هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب: علائم، تشخیص، علت‌ها و درمان حمایتی

هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب (Sleep-Related Hypoventilation) به وضعیتی گفته می‌شود که در آن تنفسِ فرد هنگام خواب برای دفع کافی دی‌اکسیدکربن مؤثر نیست و در نتیجه سطح این گاز در بدن بالا می‌رود. از نظر بالینی، مسئله فقط «بد خوابیدن» یا «خر‌و‌پف» نیست، بلکه ناکافی بودن تهویه در زمان خواب است. در DSM-5-TR این اختلال در گروه اختلالات تنفسیِ مرتبط با خواب قرار می‌گیرد، و در متون بالینی نیز به‌عنوان عنوانی چتری برای چند وضعیت متفاوت در نظر گرفته می‌شود که نقطه مشترک همه آن‌ها تهویه ناکافی و احتباس دی‌اکسیدکربن در خواب است.

اگر بخواهیم هسته تشخیصی آن را به زبان ساده خلاصه کنیم، سه جزء اصلی مطرح است: نخست، وجود کاهش واقعی و مؤثر در تهویه هنگام خواب؛ یعنی تنفس در خواب آن‌قدر کم‌اثر می‌شود که جابه‌جایی طبیعی گازها به‌خوبی انجام نمی‌شود. دوم، این کاهش تهویه باید با شواهد عینیِ بالا رفتن دی‌اکسیدکربن در خواب همراه باشد، نه فقط با یک احساس کلی از خستگی یا خوابِ نامطلوب. سوم، تشخیص بر پایه ارزیابی بالینی و بررسی‌های تأییدکننده انجام می‌شود و لزوماً وابسته به وجود شکایت‌های روزانه نیست؛ یعنی ممکن است علائمی وجود داشته باشد، اما اصلِ تشخیص به الگوی تنفس و بالا رفتن دی‌اکسیدکربن در خواب تکیه دارد.

اهمیت این اختلال در این است که خواب زمان مهمی برای بازیابی کارکرد بدن و مغز است، و وقتی تهویه در همین زمان ناکافی باشد، کیفیت خواب و کارکرد روزانه می‌تواند مختل شود. برای فهم ادامه مقاله، دانستن دو نکته کمک‌کننده است: یکی اینکه این عنوان لزوماً به یک بیماری واحد با یک علت واحد اشاره نمی‌کند، بلکه یک چارچوب بالینی برای شناسایی مشکلِ تهویه در خواب است؛ و دیگر اینکه ارزیابی آن معمولاً بر اندازه‌گیری‌های تنفسی در خواب تکیه دارد، نه فقط بر توصیف علائم. در بخش‌های بعدی معمولاً درباره تظاهرهای بالینی، شیوه ارزیابی و درمان بر اساس همین چارچوب توضیح داده می‌شود.

نشانه‌ها و تظاهر بالینی هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب

تظاهرهای شبانه و هنگام خواب

در هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب، مشکل اصلی به‌صورت تهویه ناکافی در زمان خواب بروز می‌کند؛ به همین دلیل ممکن است خود فرد متوجه الگوی تنفس نشود و بیشتر از پیامدهای آن شکایت داشته باشد. در برخی افراد، تنفس سطحی در خواب دیده می‌شود یا خواب با بیدارشدن‌های مکرر و برانگیختگی‌های کوتاه از خواب همراه است.

شکایت‌های شبانه می‌تواند شامل این موارد باشد:

• خواب منقطع و بیدارشدن‌های مکرر
• احساس خواب بی‌کیفیت یا ناآرام
• بی‌خوابی یا دشواری در حفظ خواب
• در برخی افراد، تنگی نفس هنگام درازکشیدن یا نیاز به بالاتر آوردن سر در خواب

علائم روزانه پس از خواب

چون تهویه ناکافی بیشتر در خواب رخ می‌دهد، نشانه‌ها اغلب در طول روز خود را نشان می‌دهند. خواب‌آلودگی روزانه از شایع‌ترین تظاهرهاست و ممکن است به‌صورت چرت‌زدن ناخواسته، کاهش هوشیاری، یا احساس خستگی مداوم دیده شود.

نشانه‌های روزانه‌ای که ممکن است دیده شوند عبارت‌اند از:

• خواب‌آلودگی بیش از حد در روز
• سردرد هنگام بیدارشدن از خواب، به‌ویژه در صبح
• احساس خستگی، کسالت، یا سرحال‌نبودن پس از خواب
• در برخی افراد، شکایت از بی‌خوابی در کنار خواب‌آلودگی روزانه

نکته مهم این است که ممکن است تهویه ناکافی در بیداری واضح نباشد؛ بنابراین فرد در طول روز بیشتر با پیامدهای خواب شبانه ناکافی یا تنفس نامؤثر مراجعه می‌کند تا با یک علامت آشکار تنفسی در بیداری.

تأثیر بر تمرکز، خلق و عملکرد روزمره

در برخی افراد، این وضعیت فقط به خستگی محدود نمی‌شود و با اختلال در کارکرد روزانه همراه می‌شود. کاهش تمرکز، افت توجه، کندی ذهنی، و مشکلات شناختی می‌تواند در کار، تحصیل، رانندگی، یا انجام کارهای روزمره اختلال ایجاد کند.

همچنین ممکن است برخی افراد با این تظاهرها دیده شوند:

• کاهش تمرکز و توجه
• کندی در پردازش ذهنی یا افت کارکرد شناختی
• تحریک‌پذیری یا خلق پایین
• کاهش کارایی شغلی، تحصیلی، یا اجتماعی به‌دلیل خواب‌آلودگی و خستگی

ویژگی‌های همراه و تفاوت‌های بالینی

تظاهر بالینی در همه افراد یکسان نیست. در برخی موارد، این اختلال همراه با شکایت‌هایی شبیه بی‌خوابی بروز می‌کند و در برخی دیگر، خواب‌آلودگی روزانه علامت برجسته‌تر است. گاهی دوره‌های تنفس سطحی در خواب توسط اطرافیان مشاهده می‌شود.

در بعضی افراد، اختلالات تنفسی دیگرِ خواب نیز ممکن است هم‌زمان وجود داشته باشد و ظاهر بالینی را پیچیده‌تر کند. اگر هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب در زمینه یک بیماری جسمی یا عصبی رخ دهد، نشانه‌های همان بیماری نیز ممکن است در کنار شکایت‌های مربوط به خواب دیده شود.

الگوی علائم از فردی به فرد دیگر متفاوت است و تشخیص قطعی فقط با ارزیابی بالینی انجام می‌شود.

تشخیص هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب چگونه انجام می‌شود؟

تشخیص بر چه اساسی گذاشته می‌شود؟

تشخیص هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب فقط با شرح حال ساده یا دیدن چند علامت پراکنده انجام نمی‌شود. ارزیابی معمولاً به‌وسیلهٔ پزشک آشنا با اختلالات خواب، مانند متخصص طب خواب، فوق‌تخصص ریه، متخصص مغز و اعصاب یا روان‌پزشکی که در این حوزه تجربه دارد، و بر پایهٔ ترکیب شرح حال، معاینه، بررسی بیماری‌های همراه و مهم‌تر از همه پلی‌سومنوگرافی انجام می‌شود.

در این اختلال، مسئلهٔ اصلی این است که هنگام خواب، تهویهٔ فرد به اندازهٔ کافی نیست و در نتیجه دی‌اکسیدکربن خون بالا می‌رود. بنابراین برای تشخیص، پزشک فقط به احساس خستگی، خواب‌آلودگی یا سردرد صبحگاهی تکیه نمی‌کند. این علائم ممکن است وجود داشته باشند، اما وجود علامت برای تشخیص الزامی نیست. از طرف دیگر، نبودِ شکایت واضح هم بیماری را رد نمی‌کند.

پزشک در ارزیابی بالینی معمولاً این موارد را بررسی می‌کند:

• علائم شبانه و روزانه مانند بیدارشدن‌های مکرر، خواب‌آلودگی روزانه، خستگی، سردرد صبحگاهی و بی‌خوابی
• وجود بیماری‌های ریوی، عصبی‌عضلانی، مشکلات دیوارهٔ قفسهٔ سینه یا چاقی
• داروها و موادی که می‌توانند تنفس را کند کنند، مانند برخی آرام‌بخش‌ها یا مخدرها
• گزارش همسر، اعضای خانواده یا مراقب دربارهٔ الگوی تنفس در خواب، کبودی، وقفه‌های تنفسی یا افت اکسیژن
• این‌که آیا یک اختلال خواب دیگر می‌تواند توضیح بهتری برای یافته‌ها بدهد یا نه

معیارهای تشخیصی DSM-5-TR

برای مطرح شدن تشخیص هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب، باید هر دو شرط زیر برقرار باشند:

1. یافتهٔ عینی در مطالعهٔ خواب: پلی‌سومنوگرافی نشان دهد که در خواب، دوره‌هایی از کاهش تنفس وجود دارد که با بالا رفتن سطح دی‌اکسیدکربن همراه است.
   • اگر اندازه‌گیری عینی دی‌اکسیدکربن در دسترس نباشد، پایین‌بودن مداوم اشباع اکسیژن خون که با رویدادهای آپنه یا هیپوپنه توضیح داده نمی‌شود، می‌تواند به نفع هیپوونتیلاسیون باشد؛ اما به‌تنهایی جای ارزیابی تخصصی و تأیید عینی را نمی‌گیرد.
2. رد توضیح بهتر توسط اختلال خواب دیگر: این اختلال نباید با یک اختلال خوابِ فعلیِ دیگر بهتر توضیح داده شود.

خواندن این معیارها برای آشنایی مفید است، اما تعیین این‌که آیا واقعاً معیارها برقرارند یا نه، نیاز به تفسیر تخصصی یافته‌های مطالعهٔ خواب و بررسی علل جایگزین دارد.

چه آزمایش‌ها و بررسی‌هایی در عمل به تشخیص کمک می‌کنند؟

پلی‌سومنوگرافی پایهٔ تشخیص است. در این بررسی، هم الگوی تنفس و هم وضعیت اکسیژن و در صورت امکان دی‌اکسیدکربن در خواب ارزیابی می‌شود. معیار عینی و قوی برای تشخیص، مستندسازی افزایش دی‌اکسیدکربن در خواب است؛ برای مثال:

• افزایش فشار دی‌اکسیدکربن شریانی به بیش از ۵۵ میلی‌متر جیوه در خواب، یا
• افزایش حداقل ۱۰ میلی‌متر جیوه نسبت به مقدار بیداری در وضعیت خوابیده، به‌گونه‌ای که مقدار نهایی از ۵۰ میلی‌متر جیوه هم بیشتر شود،
• و این تغییرات در هر دو حالت بیش از ۱۰ دقیقه ادامه داشته باشند.

در عمل، گرفتن نمونهٔ خون شریانی در حین خواب همیشه ساده یا عملی نیست. به همین دلیل ممکن است از روش‌های دیگر پایش دی‌اکسیدکربن، مانند اندازه‌گیری انتهای بازدم یا از راه پوست، در کنار مطالعهٔ خواب استفاده شود. همچنین افت پایدار اشباع اکسیژن، به‌ویژه وقتی با انسداد راه هوایی فوقانی توضیح داده نمی‌شود، می‌تواند سرنخ مهمی باشد. بااین‌حال افت اکسیژن به‌تنهایی اختصاصی نیست و ممکن است در بیماری‌های دیگر، از جمله برخی بیماری‌های ریوی، هم دیده شود.

پرسش‌نامه‌ها یا مقیاس‌های مربوط به خواب‌آلودگی و کیفیت خواب ممکن است برای غربالگری یا سنجش شدت شکایت‌ها کمک‌کننده باشند، اما آزمون تشخیصی قطعی برای این اختلال محسوب نمی‌شوند. همچنین یک مقالهٔ اینترنتی یا خودارزیابی نمی‌تواند این تشخیص را ثابت یا رد کند.

تعیین نوع اختلال و شدت آن

بعد از این‌که اصل تشخیص مطرح شد، پزشک باید مشخص کند هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب از چه نوعی است. در DSM-5-TR این مشخص‌کننده‌ها مطرح می‌شوند:

• ایدیوپاتیک: وقتی علت شناخته‌شده و آماده‌ای برای آن پیدا نمی‌شود.
• هیپوونتیلاسیون آلوئولی مرکزی مادرزادی: نوعی اختلال نادر مادرزادی که معمولاً از دورهٔ نوزادی یا اطراف تولد با تنفس سطحی، کبودی یا آپنه در خواب خود را نشان می‌دهد.
• همراه با یک وضعیت دیگر: وقتی هیپوونتیلاسیون در پیامد یک بیماری جسمی یا عصبی، اختلال دیوارهٔ قفسهٔ سینه، بیماری‌های ریوی، یا مصرف بعضی داروها ایجاد می‌شود. این الگو می‌تواند در ارتباط با چاقی هم دیده شود.

در نوع مرتبط با چاقی، معمولاً شاخص تودهٔ بدنی بالاتر از ۳۰ و بالا بودن دی‌اکسیدکربن در بیداری با فشار دی‌اکسیدکربن بیش از ۴۵ میلی‌متر جیوه مطرح است و هم‌زمان باید علل دیگر هیپوونتیلاسیون بررسی و کنار گذاشته شوند.

شدت فعلی بر اساس میزان کم‌اکسیژنی و افزایش دی‌اکسیدکربن در خواب و نیز شواهد آسیب اندام‌های هدف تعیین می‌شود. برای نمونه، درگیری شدیدتر می‌تواند با عوارضی مانند نارسایی سمت راست قلب همراه باشد. وجود اختلال در گازهای خون در زمان بیداری معمولاً به نفع شدت بیشتر است.

چرا تشخیص نیاز به بررسی علت‌های دیگر دارد؟

این تشخیص تنها به این معنا نیست که تنفس در خواب کم شده است؛ بلکه باید روشن شود چرا این اتفاق افتاده است و آیا یک اختلال خواب دیگر توضیح مناسب‌تری می‌دهد یا نه. به همین دلیل، پزشک ممکن است بررسی بیماری‌های ریوی، عصبی‌عضلانی، مشکلات ساختاری قفسهٔ سینه، چاقی، و اثر داروها یا مواد را در برنامهٔ ارزیابی قرار دهد.

در بعضی افراد، شروع مشکل مدت‌ها پیش رخ داده اما تشخیص دیرتر داده می‌شود. این نکته به‌ویژه در انواع نادر و مادرزادی اهمیت دارد: زمان شروع اختلال لزوماً با زمان شناخته‌شدن یا نام‌گذاری تشخیص یکی نیست.

در نهایت، تشخیص قابل اعتماد زمانی شکل می‌گیرد که یافته‌های مطالعهٔ خواب، اندازه‌گیری دی‌اکسیدکربن و اکسیژن، شرح حال، معاینه و بررسی علل همراه در کنار هم تفسیر شوند؛ نه بر اساس یک علامت، یک عدد آزمایش یا یک چک‌لیست ساده.

افتراق هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب از وضعیت‌های مشابه

اختلالات تنفسی و پزشکی که می‌توانند توضیح اصلی علائم باشند

• بیماری‌های ریوی و علل دیگرِ کم‌اکسیژنی شبانه: بعضی بیماری‌های ریه می‌توانند در خواب باعث افت اکسیژن، خواب‌آلودگی روزانه، بیدارشدن‌های مکرر یا سردرد صبحگاهی شوند و از این نظر با هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب اشتباه شوند. تفاوت مهم این است که در برخی افراد، مشکل اصلی بیشتر به خودِ بیماری ریه یا علت دیگری برای کم‌اکسیژنی شبانه برمی‌گردد، نه به هیپوونتیلاسیون به‌عنوان تشخیص مستقل. برای همین، وقتی این تشخیص مطرح می‌شود، بررسی علت‌های پزشکی زمینه‌ای اهمیت دارد.
• اختلالات عصبی‌عضلانی، ناهنجاری‌های اسکلتی و مشکلات دیگرِ مؤثر بر تهویه: ضعف عضلات تنفسی، برخی بدشکلی‌های قفسهٔ سینه یا سایر اختلالات پزشکی و عصبی می‌توانند توان تهویه را در خواب کم کنند و ظاهری شبیه هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب ایجاد کنند. تمایز اصلی معمولاً این است که در اینجا هیپوونتیلاسیون بیشتر پیامد یک بیماری زمینه‌ای است تا یک وضعیت بی‌علت یا اولیه.
• داروها یا موادِ کاهندهٔ تنفس: بعضی داروها یا مواد می‌توانند تنفس را کند یا سطحی کنند و علائمی شبیه این اختلال بدهند. در این حالت، سابقهٔ مصرف و زمان‌بندی شروع علائم برای افتراق بسیار مهم است. اگر علائم با مصرف یک ماده یا دارو بهتر توضیح داده شوند، آن وضعیت ممکن است توضیح جایگزین مناسب‌تری باشد.

اختلالات تنفسیِ مرتبط با خواب که بیش از همه با آن اشتباه می‌شوند

• آپنهٔ انسدادی خواب: هر دو وضعیت می‌توانند با خواب بی‌کیفیت، بیداری‌های مکرر و خواب‌آلودگی روزانه همراه باشند. تفاوت بالینی مهم این است که در آپنهٔ انسدادی خواب معمولاً کاهش جریان هوا به‌صورت حمله‌های تکراری و جدا از هم رخ می‌دهد، در حالی که در هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب افت اکسیژن و اختلال تهویه بیشتر حالت پایدارتر و طولانی‌تر دارد. با این حال، این دو تشخیص لزوماً نافی یکدیگر نیستند و می‌توانند هم‌زمان وجود داشته باشند.
• آپنهٔ مرکزی خواب: این اختلال هم می‌تواند باعث کاهش‌های مکرر تنفس در خواب شود و از نظر علائم ظاهری با هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب هم‌پوشانی داشته باشد. تفاوت اصلی معمولاً در الگوی تنفس هنگام بررسی خواب دیده می‌شود: در آپنهٔ مرکزی، وقفه‌ها یا کاهش‌های تنفسی بیشتر به‌صورت دوره‌های جداگانه تکرار می‌شوند، نه یک افت تهویهٔ نسبتاً مداوم. باز هم ممکن است هر دو الگو در یک فرد دیده شوند.

وقتی علت زمینه‌ای چاقی یا بیماری شناخته‌شده مطرح است

• هیپوونتیلاسیون در زمینهٔ چاقی: در فردی که چاقی قابل‌توجه دارد، هیپوونتیلاسیون شبانه ممکن است بخشی از یک الگوی شناخته‌شده‌تر باشد، نه یک شکل بی‌علت. در این وضعیت، آپنهٔ انسدادی خواب نیز در بسیاری از افراد هم‌زمان دیده می‌شود. بنابراین وجود خرخر یا آپنه، هیپوونتیلاسیون را رد نمی‌کند و برعکس.
• هیپوونتیلاسیون همراه با بیماری پزشکی یا عصبیِ شناخته‌شده: اگر فرد از قبل بیماری ریوی، عصبی یا عضلانی مهمی داشته باشد، همان بیماری ممکن است بهترین توضیح برای مشکل تنفس در خواب باشد. تفاوت اصلی معمولاً در این است که آیا الگوی تنفسیِ شبانه در چارچوب یک بیماری زمینه‌ای شناخته‌شده قابل‌فهم‌تر است یا نه.

در عمل، تشخیص افتراقی هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب معمولاً فقط با شرح حال انجام نمی‌شود و برای جداکردن آن از اختلالات مشابه یا همراه، ارزیابی بالینی و بررسی خواب لازم است.

مدیریت و حمایت تنفسی در هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب

هدف درمان و طراحی برنامه

هدف اصلی در هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب این است که حمایت تنفسی به اندازه‌ای باشد که گازهای خون در خواب و بیداری تا حد امکان به وضعیت طبیعی نزدیک شوند. برنامه درمانی برای همه یکسان نیست و به علت زمینه‌ای، شدت افزایش دی‌اکسیدکربن، وجود کم‌اکسیژنی، علائم روزانه و بیماری‌های همراه بستگی دارد. در بعضی افراد که در بیداری هم افزایش دی‌اکسیدکربن دارند، به‌ویژه در سندرم هیپوونتیلاسیون چاقی، درمان شبانه ممکن است به بهبود مشکل روزانه هم کمک کند؛ اما در هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب ناشی از بیماری‌های عصبی‌عضلانی یا ریوی، این حالت کمتر دیده می‌شود و به دلیل سیر پیشرونده بیماری، گاهی در ادامه به حمایت تنفسی بیشتر یا حتی مداوم نیاز پیدا می‌شود.

حمایت تهویه‌ای غیرتهاجمی در خواب

در بیشتر موارد، بخش اصلی درمان استفاده از تهویه غیرتهاجمی در خواب است. اگر هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب همراه با سندرم هیپوونتیلاسیون چاقی و آپنه انسدادی خواب شدید باشد، گاهی فشار مثبت مداوم راه هوایی یا سی‌پپ می‌تواند کافی باشد. در سایر شکل‌های این اختلال، و نیز در مواردی از هیپوونتیلاسیون چاقی که آپنه انسدادی شدید وجود ندارد، معمولاً به فشار مثبت دوسطحی یا دیگر دستگاه‌های تهویه غیرتهاجمی نیاز است تا فشار دمی از فشار بازدمی بیشتر باشد و حجم نفس‌ها بهتر شود. در برخی موقعیت‌ها، به‌ویژه در بیماری‌های عصبی‌عضلانی یا بیماری شدید ریوی، دستگاه ممکن است نرخ پشتیبان داشته باشد تا اگر نفس خودبه‌خودی کافی شروع نشود، یک دم زمان‌بندی‌شده ارائه کند.

رسیدگی به علت زمینه‌ای و کم‌اکسیژنی

درمان فقط به دستگاه محدود نمی‌شود. علت زمینه‌ای باید تا جایی که ممکن است بهینه شود؛ برای نمونه، در فردی که زمینه چاقی، بیماری ریوی یا بیماری عصبی‌عضلانی دارد، رسیدگی هم‌زمان به همان مشکل بخش مهمی از مدیریت کلی است. با این حال، حتی وقتی این عوامل تا حد امکان کنترل شوند، در بسیاری از بیماران باز هم به حمایت مکانیکی تنفس در خواب نیاز می‌ماند. اگر با وجود درمان مناسب هیپوونتیلاسیون، کم‌اکسیژنی شبانه یا روزانه ادامه پیدا کند، ممکن است اکسیژن کمکی هم لازم شود.

وقتی درمان غیرتهاجمی کافی نیست

در موارد شدید، گاهی تهویه غیرتهاجمی به اندازه کافی مؤثر نیست یا فرد به علت ناراحتی، عدم تحمل یا دشواری در پایبندی نمی‌تواند از آن استفاده کند. در چنین شرایطی، برخی بیماران ممکن است از تهویه تهاجمی از راه تراکئوستومی سود ببرند. این تصمیم معمولاً فقط پس از ارزیابی دقیق شدت بیماری، سود و بار درمان، توانایی مراقبت در خانه و ترجیحات فرد و خانواده گرفته می‌شود.

پایش، آموزش و پیگیری منظم

پیگیری منظم کمک می‌کند مشخص شود درمان تا چه حد علائم شبانه و روزانه، اکسیژن‌رسانی و افزایش دی‌اکسیدکربن را بهبود داده است و آیا نیازهای فرد در حال تغییر است یا نه. در عمل، پزشک معمولاً تحمل دستگاه، تناسب ماسک، موانع استفاده منظم، تغییرات عملکرد روزانه و پیشرفت بیماری زمینه‌ای را دوباره ارزیابی می‌کند تا نوع و شدت حمایت تنفسی متناسب بماند. در افرادی که بیماری زمینه‌ای پیشرونده دارند، ممکن است در طول زمان به حمایت بیشتری نیاز شود. مشارکت آگاهانه فرد مبتلا و در صورت نیاز خانواده یا مراقب، برای استفاده درست از درمان و گزارش تغییر علائم اهمیت زیادی دارد.

با پیگیری منظم و تنظیم مرحله‌به‌مرحله برنامه، در بسیاری از بیماران می‌توان کنترل بهتری بر علائم و تبادل گازهای تنفسی به دست آورد؛ هرچند نتیجه نهایی به علت زمینه‌ای، شدت بیماری، میزان تحمل درمان و تغییرات وضعیت پزشکی در طول زمان بستگی دارد.

سیر بیماری و چشم‌انداز هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب

هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب یک سیر واحد و یکسان در همه افراد ندارد. چشم‌انداز این اختلال تا حد زیادی به این بستگی دارد که مشکل از نوع مادرزادی و مرکزی باشد، به‌صورت ایدیوپاتیک رخ داده باشد، یا در کنار یک بیماری دیگر مانند چاقی، بیماری‌های ریوی، اختلالات عصبی‌عضلانی، مشکلات دیواره قفسه سینه یا برخی وضعیت‌های جسمی دیگر دیده شود. در بسیاری از موارد، شدت و روند آن با شدت مشکل زمینه‌ای همراه است و با بدتر شدن آن، اختلال تنفس در خواب هم بیشتر می‌شود.

الگوی شروع و روند کلی

در نوع مادرزادیِ هیپوونتیلاسیون مرکزی، مشکل معمولاً از بدو تولد خود را نشان می‌دهد، اما همیشه چنین نیست. به‌دلیل تنوع بروز ژنتیکی، ممکن است این اختلال در شیرخوارگی، کودکی و گاهی حتی در بزرگسالی شناخته شود. بنابراین سن تشخیص لزوماً همان سن آغاز زیستی اختلال نیست. در برخی افراد، اختلال از ابتدا شدیدتر است و نیازهای حمایتی بیشتری ایجاد می‌کند.

در نوع ایدیوپاتیک، اطلاعات موجود محدودتر است، اما این فرم معمولاً به‌عنوان اختلالی با پیشرفت آهسته در نارسایی تهویه در نظر گرفته می‌شود. یعنی مشکل ممکن است به‌تدریج و نه ناگهانی، در طول زمان برجسته‌تر شود.

وقتی هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب در کنار یک بیماری دیگر رخ می‌دهد، سیر آن معمولاً بازتابی از همان بیماری زمینه‌ای است. برای مثال، اگر بیماری عصبی‌عضلانی، ریوی یا چاقی شدیدتر شود، اختلال تهویه در خواب هم ممکن است بیشتر شود. برعکس، اگر وضعیت زمینه‌ای بهتر کنترل شود، ممکن است شدت هیپوونتیلاسیون نیز کاهش پیدا کند. این به معنی «درمان قطعی» در همه موارد نیست، بلکه نشان می‌دهد مسیر بیماری می‌تواند به شرایط جسمی همراه وابسته باشد.

پیامدهای درازمدت و آنچه پیش‌آگهی را تحت تأثیر قرار می‌دهد

پیش‌آگهی این اختلال بیشتر با میزان اختلال در تبادل گازهای خون و ماندگاری آن ارتباط دارد. هرچه ناهنجاری‌های گازهای خون شدیدتر و طولانی‌تر باشند، احتمال بروز عوارض نیز بیشتر می‌شود. از عوارض مهمی که ممکن است با افزایش شدت بیماری دیده شوند می‌توان به فشار خون ریوی، قلب ریوی، آریتمی‌های قلبی، پلی‌سیتمی، اختلالات شناختی ـ عصبی و بدتر شدن نارسایی تنفسی اشاره کرد. این عوارض نشان می‌دهند که پیامدهای بیماری فقط به خواب محدود نمی‌ماند و می‌تواند بر عملکرد قلب، ریه، تمرکز، انرژی و کیفیت زندگی اثر بگذارد.

در برخی شکل‌ها، به‌ویژه اگر پشتیبانی تنفسی مناسب در خواب فراهم نشود، بیماری می‌تواند پیش‌رونده باشد و حتی به نارسایی حاد تنفسی برسد. به همین دلیل، تفاوت مهمی میان «بهتر شدن نسبی علائم» و «کاهش واقعی خطر عوارض» وجود دارد؛ ممکن است فرد از بعضی شکایت‌های روزمره کمتر آزار ببیند، اما همچنان نیاز به پیگیری منظم برای ارزیابی وضعیت تنفسی و پیامدهای جسمی داشته باشد.

عوامل مرتبط با پیش‌آگهی

چند عامل می‌توانند بر چشم‌انداز هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب اثر بگذارند:

• نوع اختلال: فرم‌های مادرزادی، ایدیوپاتیک و فرم‌های ثانویه به بیماری‌های دیگر، سیر یکسانی ندارند.
• شدت بیماری زمینه‌ای: در فرم‌های همراه با بیماری‌های ریوی، عصبی‌عضلانی، اختلالات دیواره قفسه سینه، کم‌کاری تیروئید یا چاقی، آینده بیماری تا حد زیادی به شدت و روند همان وضعیت وابسته است.
• کاهش نیروی محرک تنفس: در بعضی افراد، مشکل اصلی کاهش پاسخ دستگاه تنفسی به دی‌اکسیدکربن است؛ این موضوع در فرم ایدیوپاتیک و همچنین برخی شکل‌های مرکزی اهمیت بیشتری دارد.
• داروها و مواد تضعیف‌کننده دستگاه عصبی مرکزی: موادی مانند الکل، اوپیوئیدها و بنزودیازپین‌ها می‌توانند نیروی محرک تنفس را کمتر کنند و سیر بیماری را نامطلوب‌تر سازند یا آن را آشکارتر کنند.

در مجموع، هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب در بسیاری از افراد اختلالی قابل‌پیگیری و قابل‌مدیریت است، اما سیر آن از فردی به فرد دیگر تفاوت دارد. نتیجه نهایی فقط با برطرف شدن کامل علائم سنجیده نمی‌شود؛ پیشگیری از عوارض، حفظ عملکرد روزانه، کاهش فشار بر قلب و ریه، و سازگار شدن با نیازهای بلندمدت نیز بخش مهمی از چشم‌انداز بیماری است. ارزیابی مناسب، پیگیری منظم، توجه به بیماری‌های همراه و سازگار کردن مراقبت‌ها با شرایط هر فرد می‌تواند بر پیامدهای درازمدت اثر قابل‌توجهی بگذارد.

علائم هشدار فوری در هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب

چه زمانی وضعیت می‌تواند اورژانسی باشد؟

در هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب، خطر اصلی به کم‌اثر شدن تنفس در خواب و بدتر شدن تبادل اکسیژن و دی‌اکسیدکربن مربوط است. در بعضی افراد، این مشکل می‌تواند از زمان خواب فراتر برود و در بیداری هم نشانه ایجاد کند؛ این الگو می‌تواند نشانهٔ پیشرفت نارسایی تهویه باشد. گزارش تنفس سطحی در خواب، اختلال شناختی، و گسترش اختلال گازهای خون به زمان بیداری از نشانه‌های مهم این وضعیت هستند.

اگر هرکدام از موارد زیر وجود دارد، کمک فوری پزشکی لازم است:

• کاهش واضح هوشیاری یا سخت بیدار شدن از خواب، به‌ویژه اگر همراه با تنفس سطحی، کندی غیرعادی، گیجی، یا پاسخ‌دهی کمتر از معمول باشد. این وضعیت می‌تواند فقط یک مشکل خواب نباشد و نیاز به ارزیابی فوری پزشکی دارد.
• تنگی نفس شدید هنگام دراز کشیدن یا ناتوانی در نفس کشیدن به‌صورت طبیعی در حالت خوابیده، به‌خصوص اگر فرد برای نفس کشیدن مجبور شود بنشیند. بروز حملات ارتوپنه در افراد دارای ضعف دیافراگم گزارش شده است.
• تغییر ناگهانی از وضعیت معمول فرد، مثل گیجی جدید، کندی ذهنی شدید، بی‌قراری غیرمعمول، یا افت محسوس عملکرد. در این اختلال، مشکلات شناختی می‌توانند دیده شوند، اما تغییر ناگهانی باید از نظر علل جسمی نیز فوراً بررسی شود.
• تنفس سطحی مکرر در خواب که با بیدار شدن‌های پیاپی، ضربان قلب غیرعادی، یا بدحال بودن پس از بیداری همراه است. در منابع، ارتباط دوره‌های هیپوونتیلاسیون با بیدارشدن‌های مکرر و برادی‌تاکی‌کاردی ذکر شده است.

در صورت وجود خطر فوری، اگر در ایران هستید با اورژانس پزشکی ۱۱۵ تماس بگیرید؛ در سایر کشورها با شمارهٔ اورژانس محل زندگی خود تماس بگیرید یا فوراً به نزدیک‌ترین اورژانس بیمارستان مراجعه کنید.

چه چیزهایی نیاز به ارزیابی همان‌روز دارند؟

• خواب‌آلودگی شدید روزانه که آن‌قدر زیاد است که فرد در بیداری نمی‌تواند هشیاری معمول را حفظ کند یا در انجام کارهای ساده دچار اختلال شده است. خواب‌آلودگی در این اختلال ممکن است دیده شود، اما شدید شدن آن اهمیت دارد.
• سردرد صبحگاهی مکرر یا رو به بدتر شدن، به‌ویژه اگر با گیجی، خواب‌آلودگی شدید، یا مشکل تنفسی همراه شود. سردرد هنگام بیدار شدن در این اختلال گزارش شده است.
• نشانه‌هایی که از پیشرفت مشکل خبر می‌دهند، مثل بروز علائم تنفسی یا خستگی و گیجی در زمان بیداری، نه فقط در خواب. وقتی اختلال تهویه از خواب به بیداری گسترش پیدا می‌کند، ارزیابی فوری‌تر اهمیت پیدا می‌کند.

کدام علائم به‌تنهایی لزوماً اورژانس نیستند؟

بی‌خوابی، خواب‌آلودگی خفیف، یا سردرد صبحگاهی خفیف می‌توانند در هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب دیده شوند، اما به‌تنهایی همیشه به معنی وضعیت اورژانسی نیستند. با این حال، اگر این علائم سریعاً بدتر شوند، با مشکل تنفس، گیجی، یا افت سطح هوشیاری همراه شوند، باید همان روز ارزیابی پزشکی انجام شود.

نکتهٔ مهم برای خانواده و مراقبان

اگر اطرافیان متوجه شوند که فرد در خواب تنفس سطحی دارد، بارها با حالت خفگی یا بی‌قراری بیدار می‌شود، صبح به‌سختی بیدار می‌شود، یا نسبت به وضعیت معمول خود گیج‌تر و کندتر شده است، این تغییر را جدی بگیرند. به‌ویژه وقتی تغییر ناگهانی رخ می‌دهد، باید احتمال علت‌های جسمی مانند عفونت، اثر دارو، تماس با مواد، تشنج، یا مشکلات عصبی هم در نظر گرفته شود. مراجعهٔ فوری برای کمک، یک اقدام ایمنی است، نه نشانهٔ ضعف یا ناتوانی.

علت‌ها و عوامل خطر هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب

سازوکار اصلی: چرا دی‌اکسیدکربن در خواب بالا می‌رود؟

هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب زمانی رخ می‌دهد که بدن در هنگام خواب نتواند تهویهٔ کافی انجام دهد و دی‌اکسیدکربن را به‌خوبی دفع کند. این وضعیت یک علت واحد و یکسان برای همهٔ افراد ندارد و معمولاً به یکی از چند سازوکار اصلی مربوط است: کاهش محرک تنفسی مرکزی، ناتوانی عضلات یا دستگاه تنفسی در ایجاد تهویهٔ کافی، یا افزایش بار تنفسی و محدود شدن حجم ریه. به زبان ساده، گاهی مشکل این است که مغز به افزایش دی‌اکسیدکربن خوب پاسخ نمی‌دهد، و گاهی مشکل این است که بدن با وجود تلاش، نمی‌تواند هوای کافی را جابه‌جا کند.

در برخی افراد، هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب در کنار یک بیماری جسمی یا مصرف دارو دیده می‌شود و در برخی دیگر، اختلال در پاسخ مغز به دی‌اکسیدکربن نقش پررنگ‌تری دارد. بنابراین، پیدا کردن علت زمینه‌ای بخش مهمی از ارزیابی بالینی است، اما همیشه یک علت منفرد و کاملاً واضح پیدا نمی‌شود.

بیماری‌های زمینه‌ای که می‌توانند علت یا بستر این اختلال باشند

شایع‌تر از همه، هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب همراه با یک بیماری زمینه‌ای دیده می‌شود. مهم‌ترین گروه‌ها عبارت‌اند از:

• بیماری‌های ریوی: بعضی بیماری‌های ریه می‌توانند تبادل گاز را مختل کنند یا کار تنفس را بیشتر کنند. در این حالت، فرد به‌ویژه هنگام خواب ممکن است نتواند تهویهٔ لازم را حفظ کند.
• اختلالات عصبی‌عضلانی: بیماری‌هایی که عصب‌رسانی به عضلات تنفسی یا خود عضلات را ضعیف می‌کنند، می‌توانند باعث شوند بدن نتواند حجم هوای کافی جابه‌جا کند. این گروه شامل بیماری‌هایی مانند اسکلروز جانبی آمیوتروفیک، میاستنی گراویس، فلج دیافراگم، برخی میوپاتی‌ها و برخی نوروپاتی‌های ارثی یا اکتسابی است.
• اختلالات دیوارهٔ قفسهٔ سینه: در مشکلاتی مانند کیفواسکولیوز شدید، شکل و حرکت قفسهٔ سینه می‌تواند به‌گونه‌ای تغییر کند که حجم ریه و کارایی تنفس کاهش یابد. در اینجا محدودیت مکانیکی قفسهٔ سینه نقش علّی دارد.
• کم‌کاری تیروئید: این وضعیت با هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب ارتباط بالینی دارد و می‌تواند از راه کاهش محرک تنفسی یا کاهش کارایی تنفس در برخی افراد نقش داشته باشد.

شدت هیپوونتیلاسیون در این موارد معمولاً با شدت بیماری زمینه‌ای ارتباط دارد؛ یعنی هرچه مشکل اصلی شدیدتر یا پیش‌رونده‌تر باشد، احتمال اختلال تنفسی در خواب هم بیشتر می‌شود.

چاقی، افزایش بار تنفسی، و نقش اختلالات خواب همراه

در سندرم هیپوونتیلاسیون چاقی، خود چاقی می‌تواند به‌طور مستقیم در ایجاد هیپوونتیلاسیون نقش داشته باشد. این اثر معمولاً حاصل چند عامل هم‌زمان است: افزایش وزن دیوارهٔ قفسهٔ سینه، بیشتر شدن کار تنفس، کاهش بعضی حجم‌های ریوی، و کاهش نسبی پاسخ تنفسی به بالا رفتن دی‌اکسیدکربن.

اگر آپنهٔ انسدادی خواب هم‌زمان وجود داشته باشد، می‌تواند هیپوونتیلاسیون را بدتر کند. در این حالت، راه هوایی به‌طور مکرر بسته می‌شود و فرصت بدن برای دفع دی‌اکسیدکربنی که در طول شب تجمع پیدا کرده کمتر می‌شود. با این حال، آپنهٔ انسدادی خواب به‌تنهایی معادل هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب نیست؛ بلکه در بعضی افراد عامل تشدیدکننده یا همراه مهم به شمار می‌آید.

داروها، مواد، و کاهش محرک تنفسی

برخی داروها و مواد می‌توانند محرک تنفسی را کاهش دهند و خطر هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب را بالا ببرند. مهم‌ترین آن‌ها مواد تضعیف‌کنندهٔ دستگاه عصبی مرکزی هستند، از جمله:

• اوپیوئیدها
• بنزودیازپین‌ها
• الکل

این مواد ممکن است هم توان مغز برای تشخیص افزایش دی‌اکسیدکربن و کمبود اکسیژن را کم کنند و هم پاسخ تنفسی بدن را ضعیف‌تر سازند. در بعضی افراد، به‌ویژه اگر بیماری ریوی، چاقی، یا ضعف عضلات تنفسی هم وجود داشته باشد، این اثر پررنگ‌تر می‌شود.

وجود این عامل‌ها به این معنا نیست که هر فرد مصرف‌کننده حتماً دچار این اختلال می‌شود؛ بلکه خطر را افزایش می‌دهد و نیاز به ارزیابی دقیق‌تر ایجاد می‌کند.

عوامل ژنتیکی و اختلالات مادرزادی

در برخی شکل‌های نادر، علت اختلال ژنتیکی است. مهم‌ترین نمونه، هیپوونتیلاسیون آلوئولی مرکزی مادرزادی است که با جهش در ژن PHOX2B ارتباط دارد. این ژن در تکامل دستگاه عصبی خودکار و سامانه‌های تنظیم‌کنندهٔ تنفس اهمیت دارد. در این وضعیت، پاسخ بدن به افزایش دی‌اکسیدکربن کند یا ناکافی است و تنفس، به‌ویژه در خواب، ممکن است کم‌عمق، نامنظم یا حتی غایب شود.

همچنین برخی بیماری‌های عصبی‌عضلانی با زمینهٔ ژنتیکی، مانند بعضی دیستروفی‌های عضلانی، می‌توانند به دلیل ضعف عضلات تنفسی زمینه‌ساز هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب شوند. البته ژنتیکی بودن به معنای قطعی و یکسان بودن سیر بیماری در همهٔ افراد نیست؛ شدت بروز و زمان ظاهر شدن علائم می‌تواند متفاوت باشد.

عوامل تشدیدکننده و تداوم‌بخش

در افرادی که زمینهٔ بیماری را دارند، بعضی وضعیت‌ها می‌توانند باعث شروع علائم، بدتر شدن آن‌ها، یا آشکارتر شدن اختلال شوند. برای مثال، عفونت‌های حاد تنفسی ممکن است ظرفیت حیاتی ریه را کمتر کنند و در افراد دارای ضعف عضلات تنفسی یا بیماری ریوی، هیپوونتیلاسیون را تشدید کنند.

همچنین، بدتر شدن بیماری زمینه‌ای—مثلاً پیشرفت یک بیماری عصبی‌عضلانی یا افزایش بار تنفسی در اثر چاقی—می‌تواند به تداوم یا شدت یافتن مشکل کمک کند. در مقابل، خواب‌آلودگی روزانه، کندی شناختی، یا کاهش هوشیاری که گاهی در این اختلال دیده می‌شود، بیشتر پیامد بالا بودن دی‌اکسیدکربن هستند و نباید با علت اختلال اشتباه گرفته شوند.

در مجموع، هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب معمولاً یک اختلال چندعاملی است که بیشتر از آنکه به عوامل روان‌شناختی یا سبک فرزندپروری مربوط باشد، با سازوکارهای تنفسی، عصبی، عضلانی، ژنتیکی، بیماری‌های جسمی، و گاهی داروها یا مواد ارتباط دارد. بسیاری از افراد بیش از یک عامل زمینه‌ای دارند، و شناسایی این عامل‌ها برای فهم بهتر اختلال و برنامه‌ریزی درمان اهمیت دارد.

شیوع و الگوهای سنی‌ـ‌جنسی هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب

شیوع کلی

هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب یک عنوان کلی برای چند وضعیت متفاوت است، بنابراین همه‌گیرشناسی آن بسته به علت زمینه‌ای تفاوت زیادی دارد. شکل ایدیوپاتیک این اختلال در بزرگسالان بسیار نادر توصیف می‌شود. برای هیپوونتیلاسیون آلوئولی مرکزی مادرزادی نیز شیوع دقیقی گزارش نشده، اما این وضعیت نادر محسوب می‌شود.

در مقابل، نوع همراه با بیماری‌های دیگر شایع‌تر است؛ به‌ویژه وقتی اختلال با چاقی، بیماری انسدادی مزمن ریه، یا برخی اختلالات عصبی‌عضلانی همراه باشد. برای هیپوونتیلاسیون مرتبط با خوابِ همراه با چاقی، برآورد شیوع در جمعیت عمومی در چند کشور حدود ۰٫۱۴٪ تا ۰٫۶٪ گزارش شده است. این برآوردها بر پایه نرخ‌های ملی چاقی و شیوع آپنه انسدادی خواب به دست آمده‌اند، بنابراین باید با توجه به روش مطالعه و جمعیت مورد بررسی تفسیر شوند.

در مراجعان به کلینیک خواب که شاخص توده بدنی آن‌ها بیش از ۳۵ کیلوگرم بر متر مربع است، شیوع می‌تواند تا حدود ۴۲٪ برسد. این تفاوت بزرگ نشان می‌دهد که برآوردها به‌شدت به نوع جمعیت مطالعه‌شده وابسته‌اند و اعداد مربوط به کلینیک‌های تخصصی را نباید به کل جامعه تعمیم داد.

الگوهای سنی و جنسی

الگوهای سنی و جنسی این اختلال معمولاً از بیماری همراه تأثیر می‌گیرند، نه اینکه در همه زیرگروه‌ها یکسان باشند. برای نمونه، وقتی هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب در زمینه بیماری انسدادی مزمن ریه دیده می‌شود، الگوی آن با شیوع بیشتر این بیماری در مردان و در سنین بالاتر همسو است.

در مورد هیپوونتیلاسیون همراه با چاقی، داده‌های جدیدتر نشان می‌دهند که بروز آن میان زنان و مردان تقریباً مشابه است و در بعضی مطالعه‌ها حتی شیوعی اندکی بیشتر در زنان گزارش شده است.

چرا برآوردها متفاوت‌اند؟

تفاوت در علت زمینه‌ای، سن و وضعیت جسمی افراد، و نیز تفاوت بین جمعیت عمومی و مراکز تخصصی خواب، از مهم‌ترین دلایل تغییر برآوردهای شیوع هستند. همچنین با افزایش نرخ چاقی در جامعه، انتظار می‌رود فراوانی موارد هیپوونتیلاسیون مرتبط با خوابِ همراه با چاقی نیز بیشتر شود.

نتیجه‌گیری

هیپوونتیلاسیون مرتبط با خواب یک مشکل واقعی و قابل‌توجه در تهویهٔ هنگام خواب است که می‌تواند بر کیفیت خواب، کارکرد روزانه و سلامت عمومی اثر بگذارد. الگوی علائم و علت آن در همهٔ افراد یکسان نیست و ممکن است با چاقی، بیماری‌های ریوی، اختلالات عصبی‌عضلانی، مشکلات دیوارهٔ قفسهٔ سینه یا برخی داروها و مواد ارتباط داشته باشد. به همین دلیل، تشخیص آن باید با ارزیابی بالینی و بررسی تخصصی انجام شود، نه فقط بر اساس چند علامت پراکنده. خبر امیدوارکننده این است که با پیگیری منظم، توجه به علت زمینه‌ای و حمایت تنفسی متناسب با نیاز هر فرد، می‌توان به کنترل بهتر علائم و بهبود عملکرد روزمره کمک کرد. اگر علائم ادامه‌دار شوند، بدتر شوند یا در هوشیاری و ایمنی فرد اختلال ایجاد کنند، مراجعه به پزشک آشنا با اختلالات خواب اهمیت دارد.

منابع

1. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing.
2. Tasman A, Riba MB, Alarcón RD, Alfonso CA, Kanba S, Lecic-Tosevski D, Ndetei DM, Ng CH, Schulze TG, editors (2024). Tasman’s Psychiatry. 5th ed. Springer Nature.
3. Boland RJ, Verduin ML, Ruiz P (2021). Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 12th ed. Wolters Kluwer.
4. World Health Organization (2024). Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11 Mental, Behavioural and Neurodevelopmental Disorders (CDDR). World Health Organization.
5. World Health Organization (2023). Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) Guideline for Mental, Neurological and Substance Use Disorders. 3rd ed. World Health Organization.
6. American Psychiatric Association (n.d.). Clinical Practice Guidelines. American Psychiatric Association.
7. National Institute for Health and Care Excellence (n.d.). Mental Health, Behavioural and Neurodevelopmental Conditions: NICE Guidance. NICE.
8. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (n.d.). Clinical Practice Guidelines, Clinical Updates, and Practice Parameters. AACAP.