اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع: علائم، تشخیص و مدیریت در کودکان

اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع، یا Encopresis، به حالتی گفته می‌شود که کودک پس از سنی که به‌طور معمول انتظار می‌رود کنترل دفع را به‌دست آورده باشد، به‌صورت تکرارشونده مدفوع را در جای نامناسب دفع می‌کند؛ برای مثال در لباس یا روی زمین. از نظر بالینی، این اختلال فقط یک «اتفاق کثیف‌کاری» یا بدعادت بودن نیست، بلکه الگویی است که نیاز به درک درست و ارزیابی بالینی دارد. در بسیاری از موارد، این مشکل ناخواسته رخ می‌دهد و می‌تواند با یبوست و نگه‌داشتن مدفوع ارتباط داشته باشد.

برای فهم هستهٔ این تشخیص، معمولاً ۳ نکتهٔ اصلی در نظر گرفته می‌شود:

• تکرارشونده بودن مشکل: موضوع یک رخداد پراکنده یا استثنایی نیست، بلکه الگویی است که بارها تکرار می‌شود.
• نامتناسب بودن با سن رشدی: این وضعیت زمانی مطرح می‌شود که کودک از نظر سنی یا رشدی باید توانایی کنترل دفع را تا حد زیادی کسب کرده باشد.
• نیاز به بررسی علت پزشکی و زمینهٔ بدنی: پزشک بررسی می‌کند که مشکل صرفاً به اثر دارو، بیماری جسمی، یا عوامل بدنی مربوط نباشد؛ هرچند یبوست می‌تواند در شکل‌گیری این مشکل نقش مهمی داشته باشد.

اهمیت اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع فقط به خود دفع محدود نمی‌شود. این وضعیت می‌تواند باعث شرم، ناراحتی کودک، تنش در خانواده، و دشواری در مهدکودک یا مدرسه شود و گاهی رابطهٔ کودک با والدین یا همسالان را هم تحت فشار قرار دهد. به همین دلیل، معنای بالینی آن فراتر از یک مشکل بهداشتی ساده است و به عملکرد روزمره و سلامت روان کودک نیز مربوط می‌شود.

برای دنبال کردن بقیهٔ مقاله، ۲ نکتهٔ کلی کمک‌کننده است: نخست اینکه این اختلال را نباید به‌سادگی به لجبازی، تنبلی، یا ضعف تربیتی نسبت داد. دوم اینکه در ارزیابی آن، معمولاً هم وضعیت جسمی و الگوی دفع بررسی می‌شود و هم عوامل هیجانی و رفتاری مرتبط؛ بنابراین فهم درست این اختلال نیازمند نگاه هم‌زمان پزشکی و روان‌شناختی است.

علائم و نحوه بروز اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع

الگوی اصلی بروز

اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع معمولاً به‌صورت دفع مدفوع در جاهای نامناسب، مانند لباس یا روی زمین، دیده می‌شود. این اتفاق در بسیاری از کودکان ناخواسته است، اما در برخی موقعیت‌ها ممکن است جنبهٔ عمدی هم داشته باشد. آنچه از نظر بالینی اهمیت دارد، تکرار این الگو و ایجاد ناراحتی یا اختلال در زندگی روزمره است، نه یک اتفاق گذرا و پراکنده.

در بعضی کودکان، این مشکل پس از دوره‌ای از نگه‌داشتن مدفوع و اجتناب از دفع ظاهر می‌شود. در این حالت، مدفوع ممکن است بدون کنترل و به‌صورت نشت از اطراف تودهٔ مدفوع سفت خارج شود.

نشانه‌های جسمی و دفعی

تظاهر بالینی می‌تواند از فردی به فرد دیگر متفاوت باشد، اما برخی نشانه‌های شایع عبارت‌اند از:

• لکه‌دار شدن یا کثیف شدن مکرر لباس زیر با مدفوع
• دفع کامل مدفوع در محل نامناسب
• سابقهٔ یبوست، نگه‌داشتن مدفوع، یا دفع دردناک
• مدفوع سفت و حجیم در برخی کودکان، یا مدفوع شل و آبکی در مواردی که نشت ناشی از تجمع مدفوع وجود دارد
• بوی ناخوشایند، آلودگی لباس و نیاز به تعویض یا شست‌وشوی مکرر

گاهی کودک برای پنهان کردن آلودگی یا تمیز کردن خود، مدفوع را به سطوح مختلف می‌مالد؛ این رفتار همیشه به‌معنای عمدی بودن مشکل نیست و ممکن است واکنشی به شرم یا تلاش برای مخفی کردن اتفاق باشد.

تجربهٔ هیجانی و رفتاری

بسیاری از کودکان مبتلا احساس شرم، خجالت یا تحقیرشدگی می‌کنند، به‌ویژه وقتی دیگران متوجه بوی بد یا آلودگی لباس شوند. کودک ممکن است دربارهٔ این موضوع حرف نزند، سعی کند آن را پنهان کند، یا از موقعیت‌هایی که احتمال افشا شدن بیشتر است دوری کند.

در برخی افراد، اضطراب دربارهٔ رفتن به توالت، ترس از دفع دردناک، یا الگوی لجبازی و مخالفت می‌تواند ظاهر مشکل را پیچیده‌تر کند. اگر دفع در جای نامناسب به‌وضوح عمدی باشد، ممکن است مشکلات رفتاری همراه نیز دیده شود؛ بااین‌حال این الگو در همهٔ کودکان مبتلا وجود ندارد.

اثر بر زندگی روزمره و روابط

این اختلال می‌تواند بر عزت‌نفس، روابط با همسالان و فضای خانواده اثر بگذارد. کودک ممکن است از مدرسه، اردو، مهمانی، خوابیدن در خانهٔ دیگران، یا فعالیت‌های گروهی دوری کند تا دچار خجالت نشود. در سنین مدرسه، این مسئله معمولاً از نظر اجتماعی آزاردهنده‌تر می‌شود.

واکنش اطرافیان نیز بر شدت اختلال در عملکرد اثر می‌گذارد. سرزنش، تنبیه یا طرد شدن می‌تواند احساس شرم را بیشتر کند و باعث پنهان‌کاری یا اجتناب شود. در برخی کودکان، علائم ادراری مانند شب‌ادراری یا مشکلات دیگر مرتبط با یبوست مزمن هم ممکن است همزمان دیده شود.

الگوهای قابل توجه در بروز

اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع معمولاً در سنی مطرح می‌شود که انتظار می‌رود کودک تا حد زیادی کنترل دفع را به‌دست آورده باشد. این مشکل به‌طور معمول در بیداری دیده می‌شود و بروز آن در خواب شایع نیست.

الگوی علائم در همهٔ کودکان یکسان نیست؛ برای تشخیص دقیق و افتراق آن از مشکلات موقتی یا علل پزشکی، ارزیابی بالینی توسط متخصص لازم است.

تشخیص اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع چگونه انجام می‌شود؟

ارزیابی بالینی: تشخیص فقط با یک چک‌لیست انجام نمی‌شود

تشخیص اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع یک تشخیص بالینی است و معمولاً بر پایهٔ شرح‌حال دقیق، بررسی روند رشد، و معاینهٔ جسمی انجام می‌شود. این ارزیابی را بسته به شرایط ممکن است روان‌پزشک کودک‌ونوجوان، متخصص کودکان، یا روان‌شناس در کنار بررسی پزشکی انجام دهد. هدف فقط شمردن دفعات کثیف‌شدن لباس نیست؛ بلکه باید روشن شود آیا الگو با معیارهای تشخیصی سازگار است، آیا یبوست و نگه‌داشتن مدفوع در کار است، و آیا توضیح پزشکی دیگری وجود دارد یا نه.

در عمل، پزشک یا درمانگر معمولاً از والدین و خود کودک دربارهٔ این موارد می‌پرسد: زمان شروع مشکل، تعداد دفعات آلودگی لباس یا محل‌های دیگر، این‌که دفع ناخواسته بوده یا گاهی با قصد انجام شده، سابقهٔ رسیدن به کنترل دفع، وجود یبوست، درد هنگام دفع، مدفوع سفت یا حجیم، لکه‌بینی مدفوع شل، اجتناب از دستشویی، و اثر مشکل بر مدرسه، روابط و اعتمادبه‌نفس. چون این موضوع اغلب برای کودک و خانواده شرم‌آور است، ممکن است مدت‌ها پنهان بماند؛ بنابراین زمان شناخته‌شدن مشکل می‌تواند دیرتر از زمان شروع آن باشد.

در کودکان دارای تأخیر رشدی، فقط سن شناسنامه‌ای کافی نیست و باید سطح رشدی هم در نظر گرفته شود. اگر کودک هنوز به مرحله‌ای نرسیده باشد که به‌طور معمول انتظار کنترل دفع از او می‌رود، این تشخیص مطرح نمی‌شود.

معیارهای تشخیصی DSM-5-TR برای اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع

برای این‌که تشخیص از نظر DSM-5-TR مطرح شود، همهٔ موارد زیر باید برقرار باشند:

1. الف. دفع مکرر مدفوع در مکان‌های نامناسب، مانند لباس یا روی زمین، رخ دهد؛ این کار می‌تواند غیرارادی یا گاهی عمدی باشد.
2. ب. دست‌کم ماهی یک بار و به مدت حداقل ۳ ماه چنین رویدادی رخ داده باشد.
3. ج. سن تقویمی کودک دست‌کم ۴ سال باشد، یا سطح رشدی او معادل این سن باشد.
4. د. این مشکل صرفاً ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده، مثل ملین‌ها، یا یک بیماری جسمی دیگر نباشد؛ به‌جز حالتی که آن بیماری از راه ایجاد یبوست به این مشکل منجر شده باشد.

نکتهٔ مهم این است که وجود این معیارها باید در بافت رشد کودک، وضعیت خانوادگی، عادت‌های دفع، و بررسی علل دیگر تفسیر شود. بنابراین خواندن این معیارها به‌تنهایی برای تشخیص یا رد تشخیص کافی نیست.

مشخص‌کننده‌ها و منطق تشخیصی مهم

DSM-5-TR برای این اختلال دو مشخص‌کننده در نظر می‌گیرد:

• با یبوست و نشت سرریزی: در شرح‌حال یا معاینه، شواهدی به نفع یبوست وجود دارد.
• بدون یبوست و نشت سرریزی: در شرح‌حال یا معاینه، شواهدی به نفع یبوست دیده نمی‌شود.

تشخیص این دو حالت مهم است، چون در بسیاری از کودکان، آلودگی لباس درواقع پیامد نگه‌داشتن مدفوع، یبوست، گیرکردن مدفوع، و نشت سرریزی است. در این وضعیت، مدفوعی که از لباس بیرون می‌زند ممکن است حتی شل یا آبکی به نظر برسد و خانواده آن را با اسهال اشتباه بگیرد، در حالی که زمینهٔ اصلی می‌تواند احتباس مدفوع باشد.

پزشک معمولاً بررسی می‌کند که آیا کودک قبلاً برای مدتی کنترل دفع داشته است یا نه. این موضوع به فهم الگوی مشکل کمک می‌کند، اما جزء مشخص‌کننده‌های رسمی DSM-5-TR نیست. همچنین DSM-5-TR برای این اختلال درجه‌بندی شدت جداگانه تعریف نکرده است. با این حال، در ارزیابی بالینی معمولاً شدت مشکل از نظر تعداد دفعات، مزمن‌بودن، میزان شرمندگی، و اختلال در عملکرد روزمره هم سنجیده می‌شود.

معاینه، بررسی‌های پزشکی، و رد علل دیگر

این تشخیص معمولاً به آزمایش خاصی نیاز ندارد و شرح‌حال و معاینهٔ جسمی در بیشتر موارد کافی است. اگر در معاینه شواهدی از تجمع مدفوع در راست‌روده دیده شود، این یافته از نوع با یبوست و نشت سرریزی حمایت می‌کند. تصویربرداری شکم معمولاً برای خود تشخیص به‌طور روتین لازم نیست، اما اگر انجام شود و تجمع مدفوع را نشان دهد، می‌تواند به نفع همین الگو باشد.

در بعضی کودکان، به‌ویژه وقتی تصویر بالینی روشن نیست یا علائم مقاوم و طول‌کشیده هستند، ممکن است بررسی‌های بیشتری لازم شود؛ برای مثال ارزیابی عبور مدفوع در روده یا بررسی عملکرد ناحیهٔ مقعد و راست‌روده. این بررسی‌ها به‌خودی‌خود تشخیصی نیستند، بلکه برای روشن‌کردن نقش یبوست، ناهماهنگی عملکرد دفع، یا کنار گذاشتن علل دیگر به کار می‌روند.

پزشک همچنین باید بررسی کند که مشکل با توضیح دیگری بهتر توجیه نمی‌شود؛ از جمله اثر داروها یا ملین‌ها، یا وضعیت‌های جسمی‌ای که می‌توانند یبوست یا بی‌اختیاری مدفوع ایجاد کنند. اگر علائمی به نفع یک بیماری زمینه‌ای وجود داشته باشد، ارزیابی پزشکی گسترده‌تر لازم می‌شود. به همین دلیل، یک مقالهٔ اینترنتی، پرسش‌نامه، یا مشاهدهٔ چند نوبت کثیف‌شدن لباس نمی‌تواند به‌تنهایی این تشخیص را ثابت یا رد کند.

چه وضعیت‌هایی ممکن است با اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع اشتباه شوند؟

علل پزشکی و جسمی

• بی‌اختیاری مدفوع ناشی از اسهال، عفونت گوارشی یا مصرف زیاد ملین‌ها: آلودگی لباس همیشه به معنای اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع نیست. وقتی نشتی مدفوع بیشتر در زمینهٔ اسهال، بیماری گوارشی یا اثر دارویی رخ می‌دهد، این وضعیت می‌تواند توضیح پزشکی جایگزین مهمی باشد. تفاوت معمولاً با بررسی الگوی مدفوع، زمان‌بندی علائم و شرح‌حال پزشکی روشن‌تر می‌شود.
• بیماری‌ها یا ناهنجاری‌های روده، مقعد یا دستگاه عصبی: برخی مشکلات جسمی مانند ناهنجاری‌های مادرزادی یا اکتسابی روده، تنگی مقعد، مگاکولون آگنگلیونیک و بیماری‌های عصبی مثل اسپینا بیفیدا می‌توانند باعث بی‌اختیاری مدفوع شوند. اگر از ابتدا کنترل دفع خوب شکل نگرفته باشد یا علائم دیگری به نفع مشکل عصبی یا ساختمانی وجود داشته باشد، لازم است علت جسمی به‌طور جدی بررسی شود.
• بیماری‌هایی که یبوست ایجاد می‌کنند: گاهی یبوست و به‌دنبال آن نشت مدفوع با یک مشکل پزشکی دیگر بهتر توضیح داده می‌شود؛ برای نمونه در برخی کودکان بیماری سلیاک، کم‌کاری تیروئید یا عارضهٔ دارویی می‌تواند زمینه‌ساز یبوست باشد. در این حالت، فقط دیدن آلودگی لباس برای نسبت دادن علائم به اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع کافی نیست.

وضعیت‌های رشدی و تأخیر تکاملی

• مرحلهٔ طبیعیِ هنوز کامل‌نشدهٔ کنترل دفع: در کودکی که هنوز به سن یا سطح رشدی مورد انتظار برای کنترل روده نرسیده است، دفع نامناسب ممکن است بخشی از روند رشد باشد، نه یک اختلال. تفاوت اصلی معمولاً در سطح رشد کلی کودک و این است که آیا اصولاً انتظار واقع‌بینانه‌ای برای کنترل دفع وجود دارد یا نه.
• تأخیر رشدی یا ناتوانی ذهنی: در برخی کودکان، مهارت‌های توالت رفتن متناسب با سن شناسنامه‌ای پیش نرفته است. در اینجا ارزیابی فقط بر اساس سن کافی نیست و باید سطح رشدی، مهارت‌های سازشی و الگوی کلی عملکرد هم در نظر گرفته شود. این وضعیت می‌تواند تشخیص را پیچیده کند و گاهی توضیح جایگزین یا همراه باشد.

الگوهای رفتاری و هیجانیِ همراه یا شبیه‌ساز

• اجتناب از دفع به‌علت اضطراب یا ترس: بعضی کودکان به‌دلیل ترس از توالت، خجالت، تجربهٔ دفع دردناک یا نگرانی از دفع در یک مکان خاص، مدفوع را نگه می‌دارند. این الگو می‌تواند به یبوست و سپس نشت سرریزی منجر شود. بنابراین اضطراب گاهی توضیح زمینه‌ای مهمی است، اما وجود آن این اختلال را لزوماً رد نمی‌کند.
• رفتارهای مقابله‌ای یا امتناع از توالت رفتن: گاهی خانواده‌ها آلودگی لباس را کاملاً «عمدی» تلقی می‌کنند، درحالی‌که در بسیاری از موارد نشتی پس از نگه‌داشتن مدفوع و یبوست رخ می‌دهد. از طرف دیگر، در برخی کودکان رفتارهای مقابله‌ای یا امتناع از همکاری با آموزش توالت هم می‌تواند نقش داشته باشد. تفاوت این دو معمولاً فقط با دیدن یک علامت مشخص نمی‌شود و به بررسی زمینه، الگوی رفتاری و وجود یا نبود یبوست نیاز دارد.
• مشکلات هیجانی و رفتاریِ همراه: اضطراب و مشکلات رفتاری ممکن است هم‌زمان با اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع وجود داشته باشند و آن را تشدید کنند. این اختلالات همراه لزوماً جایگزین تشخیص نیستند، اما برای فهم کامل مشکل باید در ارزیابی بالینی دیده شوند.

تشخیص افتراقی اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع یک فرایند حرفه‌ای است و معمولاً با کنار هم گذاشتن شرح‌حال، وضعیت رشدی، الگوی دفع و در صورت لزوم ارزیابی پزشکی انجام می‌شود.

مدیریت و درمان اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع

اصول کلی درمان و فردی‌سازی برنامه

درمان اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع برای همه کودکان یکسان نیست و بر پایهٔ علت و الگوی مشکل تنظیم می‌شود. در بعضی کودکان، محور اصلی درمان کمک به شکل‌گیری عادت منظم دفع و مهارت‌های توالت رفتن است؛ در بعضی دیگر، یبوست و نشت مدفوعِ ناشی از نگه‌داشتن مدفوع نقش اصلی دارد؛ و در گروهی نیز فشارهای روانی، مشکل در رابطهٔ والد ـ کودک، یا اختلالات همراه می‌توانند در تداوم مشکل سهم داشته باشند. به همین دلیل، طرح درمان معمولاً قدم‌به‌قدم پیش می‌رود و از ابتدا باید روشن باشد که بهبود ممکن است تدریجی باشد و گاهی عود هم رخ دهد.

در برنامه‌ریزی درمان، توجه به این نکات اهمیت دارد:

• وجود یا نبود یبوست و مدفوع‌ماندگی، چون در صورت وجود آن، درمان طبیِ کمکی معمولاً لازم می‌شود.
• عوامل نگه‌دارندهٔ رفتار، یعنی این‌که قبل و بعد از اپیزودهای دفع چه اتفاقی می‌افتد و آیا ناخواسته توجه، تنش، یا پیامدهای دیگر باعث تداوم مشکل شده‌اند یا نه.
• اختلالات همراه یا استرس‌های مهم، چون گاهی درمانِ خودِ اختلال همراه یا کاهش تنش خانوادگی و اجتماعی برای پیشرفت درمان ضروری است.
• دلایل ناکامی درمان‌های قبلی، مانند پایبندی دشوار به برنامهٔ توالت، ترس از دفع، درد هنگام اجابت مزاج، یا رویکردهای بیش از حد تنبیهی.

آموزش توالت و مداخلات رفتاری

مداخلهٔ رفتاری تقویت‌شده هستهٔ اصلی درمان در بسیاری از موارد است. هدف این رویکرد تنبیه کودک یا تمرکز وسواس‌گونه بر «تمیز ماندن» نیست؛ بلکه ایجاد یک الگوی منظم، قابل پیش‌بینی و کم‌تنش برای دفع است. در عمل، معمولاً از کودک خواسته می‌شود بعد از وعده‌های غذایی به توالت برود و مدت کوتاهی، نه بیشتر از حدود ۱۵ دقیقه، روی توالت بنشیند. تمرکز درمان روی «رفتارهای درست» است؛ مثل نشستن منظم روی توالت، تلاش مناسب برای دفع و همکاری با برنامه، نه فقط نبودِ آلودگی لباس.

برای مؤثرتر شدن این برنامه، چند اصل ساده اما مهم وجود دارد:

• ثبت منظم پیشرفت با جدول یا برچسب تشویقی، تا کودک و خانواده روند بهبود را ببینند.
• تشویق و تحسین به‌جای سرزنش، زیرا فشار و شرمندگی معمولاً مشکل را بدتر می‌کند.
• قرار گرفتن پاها روی زیرپایی در کودکانی که پاهایشان آویزان می‌ماند، تا فشار شکمی لازم برای دفع راحت‌تر ایجاد شود.
• آموزش تنفس و زور زدن مؤثر برای کمک به خروج مدفوع، به‌ویژه وقتی کودک عادت به نگه‌داشتن مدفوع پیدا کرده است.
• ایجاد تجربه‌ای آرام و قابل‌تحمل از توالت؛ مثلاً در برخی کودکان، حمام گرم پیش از توالت رفتن می‌تواند اضطراب و انقباض را کمتر کند.

اگر کودک از نشستن روی توالت می‌ترسد یا مقاومت شدید دارد، رویکرد مواجههٔ تدریجی می‌تواند مفید باشد؛ یعنی کودک قدم‌به‌قدم از نزدیک شدن به توالت تا نشستن و سپس دفع روی آن پیش می‌رود، بدون این‌که تحت فشار ناگهانی قرار بگیرد. این نکته به‌ویژه وقتی اهمیت دارد که ترس، درد قبلی یا تجربه‌های منفی باعث اجتناب شده باشد.

وقتی یبوست و نشتِ ناشی از سرریز وجود دارد

در بخشی از کودکان مبتلا به اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع، مشکل اصلی نگه‌داشتن مدفوع، یبوست و سپس نشتِ مدفوعِ شل از اطراف تودهٔ سفت است. در این وضعیت، فقط گفتنِ «بیشتر دقت کن» یا تکیهٔ صرف بر آموزش رفتاری کافی نیست و معمولاً درمان طبیِ یبوست هم لازم می‌شود. بر اساس منبع بازیابی‌شده، در صورت وجود مدفوع‌ماندگی، استفاده از ملین‌ها یا گاهی میکروانما می‌تواند بخشی از درمان باشد، در حالی که روش‌های تهاجمی‌تر مثل شست‌وشوی وسیع روده یا اقدامات جراحی به‌ندرت ضرورت واقعی دارند.

درمان دارویی در اینجا برای خودِ برچسب تشخیصی نیست، بلکه برای یبوست، درد هنگام دفع و شکستن چرخهٔ نگه‌داشتن مدفوع به‌کار می‌رود. در منابع بازیابی‌شده از داروهایی مانند پلی‌اتیلن گلیکول، لاکتولوز و سنا به‌عنوان گزینه‌های مورد استفاده در مدیریت یبوست نام برده شده است. همچنین شواهدی وجود دارد که در موارد احتباسی، ترکیب برنامهٔ رفتاری با درمان یبوست می‌تواند بهبود را سریع‌تر کند، هرچند اثر آن تا حدی به پایبندی خانواده به برنامهٔ توالت وابسته است و همهٔ کودکان الزاماً به دارو نیاز ندارند.

از نظر عملی، وقتی درد، زور زدن زیاد، مدفوع سفت یا اجتناب از دفع وجود دارد، درمان یبوست اهمیت بیشتری پیدا می‌کند؛ چون درد می‌تواند ترس از اجابت مزاج را بیشتر کند و دوباره به نگه‌داشتن مدفوع بینجامد. به همین دلیل، پیگیری منظمِ دفعات دفع، قوام مدفوع و راحتی کودک هنگام اجابت مزاج بخش مهمی از درمان است. رژیم غذایی پرفیبر و نظم در توالت رفتن نیز معمولاً به‌عنوان درمان کمکی توصیه می‌شود.

نقش والدین، مدرسه و درمان اختلالات همراه

نحوهٔ برخورد خانواده با مشکل، می‌تواند درمان را آسان‌تر یا دشوارتر کند. یکی از مهم‌ترین اصول، کاهش رفتارهای تنبیهی، تحقیرآمیز یا زورمدارانه است. تمرکز بیش از حد روی آلودگی لباس، خشم یا دعواهای مکرر معمولاً تنش را بالا می‌برد و پیشرفت را کند می‌کند. در مقابل، وقتی خانواده یاد می‌گیرد تلاش‌های مثبت کودک را ببیند، ثبت کند و به آن پاداش بدهد، اغلب از میزان درگیری و شرمندگی کاسته می‌شود.

همچنین لازم است هرگونه تقویت ناخواستهٔ مشکل شناسایی شود؛ یعنی موقعیت‌هایی که آلودگی، هرچند به شکل منفی، توجه زیادی جلب می‌کند یا باعث فرار کودک از موقعیت‌های ناخوشایند می‌شود. در مدرسه هم باید تعادل رعایت شود: حمایت از کودک مهم است، اما بردنِ بیش از حد مکرر او به توالت فقط برای تمیز نگه داشتن لباس، همیشه به شکل‌گیری عادت طبیعی دفع کمک نمی‌کند و گاهی حتی مانع آن می‌شود.

روان‌درمانی فردی یا خانوادگی برای همهٔ کودکان لازم نیست، اما در بعضی موقعیت‌ها اهمیت پیدا می‌کند؛ از جمله وقتی اختلال روان‌پزشکی همراه، مشکلات رفتاری بارز، رفتارهایی مانند آلوده‌سازی عمدی یا استرس‌های قابل‌اصلاح خانوادگی و اجتماعی وجود دارد. در این شرایط، درمان باید فقط بر دفع متمرکز نباشد و هم‌زمان به اختلالات همراه و فشارهای محیطی نیز بپردازد.

موارد مقاوم، گزینه‌های کمتر رایج و پیگیری درمان

اگر با وجود اجرای مناسب برنامهٔ رفتاری و درمان یبوست، مشکل ادامه پیدا کند یا عودهای مکرر رخ دهد، ارزیابی دوبارهٔ برنامه اهمیت دارد: آیا کودک واقعاً برنامهٔ توالت را انجام می‌دهد؟ آیا درد، اضطراب، ترس از توالت، یا تنش خانوادگی هنوز باقی است؟ آیا اختلالات همراه نادیده مانده‌اند؟ در برخی کودکانِ مقاوم به درمان، بیوفیدبک مطرح شده است، به‌ویژه زمانی که انقباض نامناسب عضلات کف لگن و اسفنکتر در زمان دفع به مشکل دامن می‌زند. با این حال، شواهد کلی از سودمندی روتینِ آن پشتیبانی قوی نمی‌کنند و مرور نظام‌مند یادشده برای بیشتر کودکان مزیت افزودهٔ روشنی نسبت به درمان معمول نشان نداده است؛ بنابراین این روش بیشتر یک گزینهٔ انتخابی برای موارد خاص و مقاوم است، نه درمان استاندارد همهٔ بیماران.

پیگیری درمان معمولاً باید بر چند محور متمرکز باشد:

• کاهش دفعات آلودگی لباس و منظم‌تر شدن دفع
• کاهش درد، زور زدن و ترس از اجابت مزاج
• بهبود همکاری کودک و خانواده با برنامهٔ رفتاری
• بازبینی نیازهای حمایتی در خانه و مدرسه
• تنظیم دوبارهٔ برنامه در صورت عود، تغییر شرایط زندگی یا آشکار شدن اختلالات همراه

در مجموع، بهبود اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع اغلب با یک رویکرد مرحله‌ای، آرام و غیرتنبیهی امکان‌پذیر می‌شود. بعضی کودکان زودتر پاسخ می‌دهند و بعضی به زمان بیشتر و تنظیم مکرر برنامه نیاز دارند. پیگیری منظم کمک می‌کند درمان بر اساس پاسخ کودک، وجود یبوست، موانع رفتاری و نیازهای خانوادگی اصلاح شود و به‌تدریج کنترل بهتر علائم و عملکرد روزمره حاصل گردد.

سیر اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع و چشم‌انداز آن

الگوی شروع و روند کلی

اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع معمولاً زمانی مطرح می‌شود که از نظر رشدی انتظار می‌رود کودک کنترل دفع را به‌دست آورده باشد. به همین دلیل، سن شروع مشکل لزوماً با سن تشخیص یکی نیست: ممکن است نشانه‌ها در دوره آموزش توالت یا پس از یک دوره کنترل مناسب دیده شوند، اما تشخیص رسمی پیش از ۴ سالگی مطرح نمی‌شود؛ در کودکانی که تأخیر رشدی دارند نیز سطح رشدی در تفسیر سیر مشکل اهمیت دارد.

برای این اختلال دو الگوی کلی توصیف شده است: نوع اولیه که در آن کودک هرگز کنترل پایدار مدفوع را به‌دست نیاورده است، و نوع ثانویه که پس از مدتی کنترل مناسب، مشکل دوباره ظاهر می‌شود. این تفاوت به فهم روند مشکل کمک می‌کند، اما به‌تنهایی نتیجه آینده را به‌طور قطعی تعیین نمی‌کند.

سیر اختلال در همه کودکان یکسان نیست. در بعضی موارد مشکل گذراتر است، اما در برخی دیگر می‌تواند برای سال‌ها باقی بماند و به‌صورت تشدید و تخفیف متناوب دیده شود؛ یعنی دوره‌هایی از بهترشدن با دوره‌هایی از عود یا بدترشدن همراه باشد.

عواملی که می‌توانند ماندگاری مشکل را بیشتر کنند

یکی از الگوهای مهمی که می‌تواند سیر اختلال را طولانی‌تر کند، چرخه دفع دردناک، یبوست و نگه‌داشتن مدفوع است. وقتی دفع برای کودک دردناک باشد، ممکن است او مدفوع را نگه دارد؛ این کار یبوست را بدتر می‌کند و احتمال بی‌اختیاری ناشی از سرریز را بالا می‌برد. اگر این چرخه ادامه پیدا کند، مشکل ممکن است پایدارتر شود.

برخی عوامل همراه نیز می‌توانند سیر اختلال را پیچیده‌تر کنند، از جمله اضطراب، افسردگی، اختلالات رفتاری، فشارهای روانی‌اجتماعی مانند زورگویی، افت عملکرد تحصیلی، یا دشواری‌های اقتصادی‌اجتماعی. وجود این عوامل به این معنا نیست که حتماً پیش‌آگهی بد خواهد بود، اما می‌تواند باعث شود مشکل دیرتر شناخته شود، بیشتر طول بکشد، یا با فشار بیشتری بر کودک و خانواده همراه باشد.

چشم‌انداز در طول رشد

این اختلال بیشتر در سال‌های کودکی و پیش از نوجوانی دیده می‌شود. در بسیاری از کودکان، با رشد، ارزیابی مناسب، رسیدگی به عوامل تداوم‌دهنده مانند یبوست یا نگه‌داشتن مدفوع، و کاهش فشارهای همراه، وضعیت بهتر می‌شود. بااین‌حال، بهبود نشانه‌ها همیشه فوری نیست و کاهش دفعات بی‌اختیاری لزوماً به این معنا نیست که همه عادت‌های دفعی یا پیامدهای عملکردی هم‌زمان برطرف شده‌اند.

در مقابل، اگر الگوی مشکل مدت طولانی ادامه پیدا کند، به‌ویژه وقتی یبوست، دفع دردناک، یا فشارهای روانی‌اجتماعی هم‌زمان وجود دارند، احتمال تداوم و شعله‌ورشدن‌های دوره‌ای بیشتر می‌شود. به همین دلیل، پیگیری روند کودک در طول زمان از تکیه بر یک پیش‌بینی ثابت مهم‌تر است: بعضی کودکان به‌تدریج به کنترل پایدار می‌رسند، بعضی به دوره‌های عود دچار می‌شوند، و بعضی به حمایت طولانی‌تری نیاز دارند.

در مجموع، پیش‌آگهی اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع متغیر است. این اختلال لزوماً یک مشکل کوتاه‌مدت نیست، اما همزمان هم نباید آن را به‌طور قطعی مزمن و تغییرناپذیر دانست. تفاوت‌های رشدی، وجود یبوست و درد، فشارهای محیطی، و زمان ارزیابی و حمایت مناسب، همگی می‌توانند بر مسیر آینده اثر بگذارند. یک نگاه مرحله‌به‌مرحله و پیگیری منظم معمولاً برای درک بهتر سیر هر کودک از هر پیش‌بینی کلی مفیدتر است.

علائم هشدار مهم در اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع

بیشتر موارد اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع به‌خودی‌خود اورژانس روان‌پزشکی نیستند. با این حال، اگر بی‌اختیاری با درد، علائم جسمی تازه، پسرفت ناگهانی، یا تغییر واضح از وضعیت معمول فرد همراه شود، باید به علت‌های پزشکی یا عصبی هم فکر کرد. کمک فوری گرفتن یک اقدام ایمنی است، نه نشانهٔ ضعف یا شکست.

مواردی که می‌توانند نشانهٔ مشکل پزشکی فوری باشند

• درد شدید یا پیشروندهٔ شکم، سفت و متورم شدن شکم، استفراغ‌های تکراری، یا ناتوانی در دفع گاز و مدفوع. این وضعیت‌ها می‌توانند با یبوست شدید، نهفتگی مدفوع، یا انسداد همراه باشند و نیاز به ارزیابی فوری پزشکی دارند.
• بی‌حالی شدید، کاهش سطح هوشیاری، کم‌آبی، یا ناتوانی در خوردن و نوشیدن همراه با بی‌اختیاری دفع. این علائم صرفاً «بخشی از مشکل رفتاری» فرض نمی‌شوند و باید فوراً از نظر علت جسمی بررسی شوند.
• تب، درد شکم، سوزش یا درد ادرار، بدبو شدن ادرار، یا کم شدن واضح ادرار به‌ویژه اگر فرد یبوست مزمن هم دارد. در برخی افراد، یبوست شدید می‌تواند با مشکلات ادراری و عفونت ادراری همراه شود و ارزیابی همان‌روز یا فوری لازم است.

تغییر ناگهانی از وضعیت معمول را جدی بگیرید

• شروع ناگهانی بی‌اختیاری دفع پس از یک دورهٔ کنترل مناسب، یا بدتر شدن سریع و غیرعادی علائم، به‌ویژه اگر با گیجی، خواب‌آلودگی غیرمعمول، تشنج، تب، درد، آسیب به کمر، یا تغییر راه رفتن همراه باشد. در این حالت باید علت‌های پزشکی، عصبی، عفونت، اثر دارو، یا تماس با مواد نیز بررسی شوند.
• ضعف پاها، بی‌حسی، درد شدید کمر، احتباس ادرار، یا بی‌اختیاری هم‌زمان ادرار و مدفوع از علائم هشدار مهم هستند و می‌توانند به نفع مشکل عصبی یا فشاری بر نخاع باشند.

وقتی احتمال آزار یا غفلت وجود دارد

• خونریزی، آسیب یا درد ناحیهٔ مقعد یا اندام تناسلی، ترس شدید و ناگهانی از دستشویی رفتن، یا تغییر رفتاری نگران‌کننده همراه با بی‌اختیاری دفع، نیازمند ارزیابی فوری پزشکی و حفاظتی است. نباید این موارد را بدون بررسی، فقط به اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع نسبت داد.
• اگر مراقب هستید، پسرفت ناگهانی، از دست رفتن مهارت‌های قبلی، بیماری اخیر، آسیب، تغییر دارو، تماس با مواد، و تغییر در خوردن و نوشیدن را دقیق گزارش کنید؛ این اطلاعات به تشخیص علت فوری کمک می‌کند.

چه زمانی باید فوراً اقدام کرد؟

اگر فرد دچار درد شدید شکم، استفراغ مکرر، کاهش هوشیاری، ضعف یا بی‌حسی پاها، احتباس ادرار، خونریزی قابل‌توجه، یا هر نشانه‌ای از خطر فوری برای جان یا ایمنی است، در صورت وجود خطر فوری، اگر در ایران هستید با اورژانس پزشکی ۱۱۵ تماس بگیرید؛ در سایر کشورها با شمارهٔ اورژانس محل زندگی خود تماس بگیرید یا فوراً به نزدیک‌ترین اورژانس بیمارستان مراجعه کنید.

تکرار دفعِ لباس به‌تنهایی معمولاً اورژانس نیست؛ اما وقتی با علائم بالا همراه می‌شود، ارزیابی فوری برای حفظ ایمنی و رد علت جسمی ضروری است.

علل و عوامل خطر اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع

علت این اختلال معمولاً یک عامل واحد نیست

اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع معمولاً یک علت ساده و واحد ندارد. در بسیاری از کودکان، چند عامل جسمی، رشدی و روانی‌اجتماعی در کنار هم زمینه را فراهم می‌کنند. همچنین الگوی این اختلال در همه یکسان نیست؛ در بعضی کودکان مشکل بیشتر با یبوست و احتباس مدفوع ارتباط دارد و در بعضی دیگر، این ارتباط کمتر دیده می‌شود.

مهم است بدانیم که وجود یک عامل خطر به این معنا نیست که کودک حتماً دچار این اختلال می‌شود، و نبودِ آن هم این اختلال را رد نمی‌کند.

یبوست، دفع دردناک و چرخه نگه‌داشتن مدفوع

شناخته‌شده‌ترین مسیر بروز این اختلال، به‌ویژه در کودکانی که آلودگی مدفوع همراه با یبوست دارند، این است که دفع دردناک باعث می‌شود کودک مدفوع را نگه دارد. نگه‌داشتن مدفوع به‌تدریج یبوست را بدتر می‌کند، مدفوع سفت‌تر و حجیم‌تر می‌شود، و دفع بعدی دردناک‌تر می‌شود. این چرخه می‌تواند ادامه پیدا کند تا جایی که مقداری از مدفوعِ شل‌تر به‌صورت سرریز از کنار تودهٔ مدفوعِ گیرکرده عبور کند و آلودگی لباس رخ دهد.

این چرخه فقط یک عادت رفتاری ساده نیست. در برخی کودکان، با ادامهٔ یبوست و احتباس، راست‌روده و رودهٔ بزرگ کشیده می‌شوند و حساسیت طبیعی به پُر شدن روده کمتر می‌شود. در نتیجه کودک ممکن است دیرتر متوجه نیاز به دفع شود یا کنترل کمتری روی آن داشته باشد.

چند عامل می‌توانند این چرخه را شروع یا تشدید کنند:

• یبوست از سنین پایین
• دفع یک مدفوع بسیار سفت و دردناک
• بیماری کوتاه‌مدت یا تغییر رژیم غذایی که به یبوست منجر شود
• مشکلات دردناک اطراف مقعد، مثل شقاق، که باعث ترس از دفع می‌شود

در بعضی کودکان، زمینهٔ یبوست ممکن است از اوایل زندگی وجود داشته باشد. این موضوع می‌تواند خطر را بالا ببرد، اما به این معنا نیست که اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع «ارثیِ قطعی» است.

عوامل رشدی، آموزش توالت و استرس‌های زندگی

در برخی موارد، آموزش ناکافی یا ناهماهنگ توالت رفتن می‌تواند یک عامل مستعدکننده باشد؛ به‌خصوص اگر کودک هنوز مهارت‌های لازم برای تشخیص به‌موقع نیاز به دفع، به‌تعویق انداختن کوتاه‌مدت آن، یا استفادهٔ منظم از توالت را خوب یاد نگرفته باشد. در بعضی کودکان، تجربهٔ فشار، تنش یا اضطراب در دورهٔ آموزش توالت می‌تواند باعث اجتناب از توالت رفتن شود. این نکته به معنی مقصر بودن والدین یا مراقبان نیست؛ معمولاً مجموعه‌ای از شرایط رشدی، خلق‌وخو، آمادگی کودک و شیوهٔ آموزش در کنار هم اثر می‌گذارند.

در کودکانی که قبلاً مدتی کنترل دفع داشته‌اند و بعد دوباره دچار آلودگی مدفوع می‌شوند، برخی استرس‌های روانی‌اجتماعی می‌توانند نقش محرک داشته باشند؛ برای مثال:

• شروع مدرسه
• تولد خواهر یا برادر
• تغییر محیط و روال روزانه

در بعضی کودکان، این استرس‌ها به‌تنهایی علت کامل اختلال نیستند، اما می‌توانند در شروع دوباره یا بدتر شدن علائم نقش داشته باشند.

زمینه‌های فردی و اختلالات همراه

چند ویژگی و وضعیت با احتمال بیشتر این اختلال ارتباط دارند، اما نباید آن‌ها را علت قطعی دانست:

• پسر بودن
• سنین پیش از نوجوانی
• اضطراب، افسردگی یا فشار روانی
• اختلالات رفتاری
• مشکلاتی مانند قلدری دیدن یا عملکرد ضعیف در مدرسه
• فشارهای اجتماعی و اقتصادی

برخی اختلالات همراه نیز در کودکان مبتلا بیشتر دیده می‌شوند؛ از جمله اختلال کم‌توجهی/بیش‌فعالی، نافرمانی مقابله‌ای، برخی مشکلات اضطرابی، شب‌ادراری و گاهی دشواری‌های تحصیلی. این همراهی‌ها لزوماً به این معنا نیست که یکی علت دیگری است، اما می‌توانند ارزیابی و مدیریت مشکل را پیچیده‌تر کنند.

در کودکانی که تأخیر رشدی یا مشکلات عصبی‌رشدی دارند، ممکن است تشخیص احساس پُر شدن روده، برنامه‌ریزی برای رفتن به توالت، یا رعایت الگوی منظم دفع دشوارتر باشد. این وضعیت می‌تواند آسیب‌پذیری را بیشتر کند، به‌ویژه اگر با یبوست یا آموزش ناهماهنگ همراه شود.

عواملی که می‌توانند به تداوم مشکل کمک کنند

بعد از شروع علائم، بعضی عوامل می‌توانند اختلال را پایدارتر کنند:

• ادامهٔ یبوست و باقی ماندن مدفوع در روده
• ترس از دفع به دلیل تجربهٔ درد
• عادت به نگه‌داشتن مدفوع
• روال نامنظم توالت رفتن
• تنش‌های مداوم در خانه یا مدرسه

وقتی این عوامل ادامه پیدا کنند، مشکل ممکن است برای ماه‌ها یا حتی بیشتر باقی بماند و دوره‌هایی از بدتر شدن و بهتر شدن داشته باشد.

شرایط پزشکی و عصبی که باید جداگانه در نظر گرفته شوند

همهٔ موارد آلودگی مدفوع، اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع به معنای روان‌پزشکی آن نیستند. گاهی یک بیماری جسمی یا عصبی می‌تواند علائمی شبیه آن ایجاد کند یا یبوست شدید را توضیح دهد. نمونه‌ها شامل برخی بیماری‌های التهابی روده، بیماری هیرشپرونگ، کم‌کاری تیروئید، بعضی اختلالات عصبی، اسپینا بیفیدا، فلج مغزی، و برخی مشکلات حسی یا عضلانی ناحیهٔ کف لگن هستند. بعضی داروها نیز ممکن است یبوست را بدتر کنند.

این موارد به این معنا نیست که بیشتر کودکان مبتلا حتماً یک بیماری جدی جسمی دارند؛ بیشتر آن‌ها از نظر پزشکی مشکل عمده‌ای ندارند. با این حال، در موارد شدید، مزمن، یا غیرمعمول، بررسی پزشکی برای کنار گذاشتن این علت‌ها اهمیت دارد.

در مجموع، اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع معمولاً نتیجهٔ یک علت واحد نیست. در بسیاری از کودکان، چرخهٔ یبوست، دفع دردناک و نگه‌داشتن مدفوع نقش پررنگی دارد و در برخی دیگر، عوامل رشدی، استرس‌های زندگی و دشواری‌های مربوط به آموزش توالت رفتن هم به آسیب‌پذیری یا تداوم علائم کمک می‌کنند. این مشکل تقصیر کودک یا خانواده نیست و حتی وقتی علت دقیق کاملاً روشن نباشد، ارزیابی و درمان می‌تواند مؤثر باشد.

همه‌گیرشناسی اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع: شیوع، سن‌های شایع‌تر و الگوی جنسیتی

اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع بیشتر در دوران کودکی مطرح می‌شود و میزان آن با سن تغییر می‌کند. برآوردهای موجود نشان می‌دهد که در کشورهای با درآمد بالا، شیوع این اختلال در کودکان حدود ۱٪ تا ۴٪ است. در برخی کشورهای آسیایی، از جمله ایران، کرهٔ جنوبی و سری‌لانکا، شیوع‌های گزارش‌شده ۲٪ تا ۸٪ بوده است. تفاوت این اعداد می‌تواند به تفاوت در روش مطالعه، گروه سنی کودکان، تعریف مورد، و این‌که داده‌ها از جامعه یا مراکز درمانی جمع‌آوری شده‌اند مربوط باشد.

از نظر سنی، این اختلال در کودکان ۴ تا ۶ ساله شایع‌تر است و در این گروه سنی شیوع آن بیش از ۴٪ گزارش شده، در حالی که در کودکان ۱۰ تا ۱۲ ساله این میزان کمتر از ۲٪ است. این الگو نشان می‌دهد که با بالاتر رفتن سن، فراوانی اختلال معمولا کاهش پیدا می‌کند.

از نظر الگوی جنسیتی، در کودکان زیر ۵ سال نسبت دختر به پسر ظاهرا تفاوت قابل‌توجهی ندارد؛ اما در کودکان بزرگ‌تر، این اختلال در پسرها بیشتر از دخترها گزارش شده است. در مطالعات مختلف، این نسبت از حدود ۲ به ۱ در ایالات متحده تا حدود ۶ به ۱ در برخی گزارش‌های جهانی متغیر بوده است.

همچنین گزارش شده که شیوع اختلال در برخی گروه‌های آسیب‌پذیرتر، از جمله کودکان دارای سابقهٔ آزار یا غفلت زودهنگام و کودکان و نوجوانان خانواده‌های کم‌درآمد، بالاتر است. این موضوع از نظر سلامت عمومی اهمیت دارد، چون نشان می‌دهد بار این اختلال در همهٔ کودکان یکسان توزیع نمی‌شود.

در بیشتر کودکان بالای ۴ سال که این اختلال را دارند، الگوی همراه با یبوست و نشت سرریزی شایع‌تر از انواع دیگر گزارش شده است.

نتیجه‌گیری

اختلال بی‌اختیاری دفع مدفوع باید با نگاه بالینی، آرام و بدون سرزنش کودک یا خانواده فهمیده شود. این مشکل می‌تواند با یبوست، نگه‌داشتن مدفوع، ترس از دفع یا فشارهای هیجانی همراه باشد و گاهی بر عزت‌نفس، روابط و عملکرد روزمره اثر بگذارد. ارزیابی درست توسط متخصص برای تشخیص و کنار گذاشتن علت‌های جسمی یا رشدی اهمیت دارد. خبر امیدوارکننده این است که با برنامه‌ای مرحله‌به‌مرحله، غیرتنبیهی و متناسب با شرایط هر کودک، معمولاً می‌توان دفعات آلودگی، درد و اضطراب را کاهش داد و همکاری کودک و خانواده را بهتر کرد. اگر مشکل ادامه پیدا کند، بدتر شود یا در زندگی روزمره اختلال قابل‌توجهی ایجاد کند، پیگیری تخصصی کمک می‌کند مسیر درمان دقیق‌تر تنظیم شود.

منابع

1. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing.
2. Tasman A, Riba MB, Alarcón RD, Alfonso CA, Kanba S, Lecic-Tosevski D, Ndetei DM, Ng CH, Schulze TG, editors (2024). Tasman’s Psychiatry. 5th ed. Springer Nature.
3. Boland RJ, Verduin ML, Ruiz P (2021). Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 12th ed. Wolters Kluwer.
4. World Health Organization (2024). Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11 Mental, Behavioural and Neurodevelopmental Disorders (CDDR). World Health Organization.
5. World Health Organization (2023). Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) Guideline for Mental, Neurological and Substance Use Disorders. 3rd ed. World Health Organization.
6. American Psychiatric Association (n.d.). Clinical Practice Guidelines. American Psychiatric Association.
7. National Institute for Health and Care Excellence (n.d.). Mental Health, Behavioural and Neurodevelopmental Conditions: NICE Guidance. NICE.
8. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (n.d.). Clinical Practice Guidelines, Clinical Updates, and Practice Parameters. AACAP.