بسیاری از افراد مبتلا به افسردگی یا اختلالات روانپزشکی پس از امتحان چندین دوره دارو و روان‌درمانی، همچنان با علائم قابل توجهی دست‌وپنجه نرم می‌کنند. این گروه که اغلب به عنوان «مقاوم به درمان» شناخته می‌شوند، به دنبال گزینه‌های درمانی دیگری می‌گردند که هم مؤثر باشند و هم عوارض سیستمیک کمتری داشته باشند.

تحریک مغناطیسی مغز یا TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) یکی از روش‌های نورومدولاسیون غیرتهاجمی است که در دهه‌های اخیر جایگاه مشخصی در الگوریتم‌های درمانی روانپزشکی پیدا کرده است. این درمان برخلاف الکتروشوک (ECT) نیاز به بیهوشی عمومی و القای تشنج ندارد، سرپایی انجام می‌شود و بیمار در طول جلسه کاملاً بیدار است.

TMS یک درمان پزشکی است که تحت نظارت روانپزشک متخصص انجام می‌شود. هدف این مقاله ارائه اطلاعات دقیق، مبتنی بر شواهد و قابل فهم برای بیماران و خانواده‌هاست تا بتوانند با آگاهی بیشتر در تصمیم‌گیری درمانی مشارکت کنند. اطلاعات این مقاله بر پایه مبانی علمی مکانیسم‌های تحریک مغزی و شواهد بالینی موجود تنظیم شده است.

تحریک مغناطیسی مغز (TMS) چیست؟

تعریف علمی

تحریک مغناطیسی مغز (TMS) عبارت است از اعمال میدان مغناطیسی با تغییر سریع به لایه‌های سطحی قشر مغز که به‌طور موضعی جریان‌های الکتریکی کوچکی به نام جریان‌های گردابی (eddy currents) ایجاد می‌کند. این اصل ابتدا توسط مایکل فارادی در سال ۱۸۳۱ کشف و بعدها در معادلات ماکسول فرموله شد.

دستگاه‌های TMS پالس‌های مغناطیسی شدید را از طریق یک کویل (سیم‌پیچ) که روی پوست سر قرار می‌گیرد، ارسال می‌کنند. از آنجا که میدان‌های مغناطیسی تحت تأثیر امپدانس الکتریکی پوست سر و جمجمه قرار نمی‌گیرند، این روش امکان تحریک کانونی نواحی کوچک‌تری از مغز را نسبت به روش‌های الکتریکی غیرتهاجمی فراهم می‌کند. TMS نمونه‌ای از تحریک غیرتهاجمی کانونی مغز است و می‌تواند بدون نیاز به بیهوشی برای اهداف پژوهشی یا درمانی استفاده شود.

تاریخچه و توسعه

در سال ۱۹۸۵، تقریباً پنجاه سال پس از معرفی الکتروشوک، آنتونی بارکر و همکارانش اولین استفاده از میدان‌های مغناطیسی پالسی برای تحریک مغز را منتشر کردند. TMS ابتدا در نورولوژی برای مطالعه هدایت عصبی به کار رفت، اما به سرعت توجه روانپزشکان را که به دنبال جایگزین‌های کمتر تهاجمی برای ECT بودند، جلب کرد.

این روش غیرتشنجی همچنان موضوع تحقیقات فعال است و نتایج امیدوارکننده‌ای در درمان اختلالات روانپزشکی مختلف از جمله افسردگی، اضطراب و اسکیزوفرنی نشان داده است. از همان زمان، نسخه‌های پیشرفته‌تری مانند تحریک مغناطیسی تکرارشونده (rTMS)، تحریک تتا برست (TBS) و تحریک مغناطیسی عمیق (Deep TMS) توسعه یافته‌اند.

تفاوت TMS، rTMS و Deep TMS

TMS: اصطلاح کلی برای تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال.
rTMS (repetitive TMS): نسخه تکراری که در درمان‌های بالینی استاندارد استفاده می‌شود و شامل جلسات متعدد با فرکانس مشخص است.
Deep TMS: از کویل‌های خاصی (مانند H-coil) استفاده می‌کند که قادرند نواحی عمیق‌تر و وسیع‌تری از مغز را تحریک کنند.
iTBS (intermittent Theta Burst Stimulation): پروتکل کوتاه‌مدت‌تر که جلسات آن معمولاً فقط چند دقیقه طول می‌کشد.

همه این روش‌ها بر اساس همان اصل فیزیکی کار می‌کنند، اما پارامترهای تحریک، عمق نفوذ و مدت جلسه متفاوت است.

TMS چگونه کار می‌کند؟ مکانیسم‌های علمی

پالس‌های مغناطیسی در شدت کافی باعث دپلاریزاسیون نورون‌ها می‌شوند که می‌تواند به پتانسیل عمل منجر شود. برای مثال، وقتی کویل TMS روی ناحیه دست در نوار حرکتی قشر مغز قرار گیرد، میدان مغناطیسی در حال تغییر، جریان‌های موضعی ایجاد می‌کند که نورون‌های ناحیه M1 را شلیک می‌کند. این پتانسیل عمل از طریق مسیر کورتیکواسپاینال منتشر شده و باعث انقباض عضله دست طرف مقابل می‌شود.

به این ترتیب، TMS با استفاده از میدان‌های مغناطیسی به‌طور غیرمستقیم جریان‌های الکتریکی کانونی در مغز القا می‌کند و مدارهای عصبی عملکردی را فعال می‌سازد که می‌توانند به اثرات رفتاری قابل مشاهده منجر شوند.

اثرات حاد در مقابل اثرات طولانی‌مدت

بر اساس مطالعات مکانیسمی، اثرات TMS را می‌توان به دو دسته تقسیم کرد:

اثرات حاد:

فعال‌سازی فازیک مدارهای عصبی
پاسخ‌های حرکتی قابل مشاهده (مانند تیک عضلانی)
اختلال موقت در پردازش (مانند توقف گفتار) یا تسهیل پردازش جاری

اثرات طولانی‌مدت (نوروپلاستیسیتی):

تغییر در کارآیی سیناپسی مشابه تقویت طولانی‌مدت (LTP) یا تضعیف طولانی‌مدت (LTD)
تغییرات در عوامل نوروتروفیک
تعدیل تحریک‌پذیری قشری
تعدیل اتصال‌پذیری عملکردی

در درمان اختلالات روانپزشکی، rTMS معمولاً با هدف تغییر کانونی تحریک‌پذیری پاتولوژیک قشری به کار می‌رود. کاهش فعالیت در قشر پیش‌پیشانی پشتی-جانبی چپ (left DLPFC) در چندین مطالعه به‌عنوان همبسته فیزیولوژیک اختلالات عاطفی مطرح شده است. به همین دلیل، بسیاری از مطالعات از فرکانس‌های بالای rTMS (که تحریک‌پذیری را افزایش می‌دهند) روی left DLPFC استفاده کرده‌اند تا فعالیت این ناحیه را به حالت طبیعی نزدیک کنند. در رویکرد مرتبط دیگر، برخی محققان از فرکانس پایین rTMS (که اثر مهاری دارد) روی قشر پیش‌پیشانی راست استفاده کرده‌اند تا تعادل بین‌نیمکره‌ای را اصلاح کنند.

مهم است تأکید شود که TMS «مواد شیمیایی شادی» را مستقیماً فعال نمی‌کند، بلکه از طریق تأثیر بر مدارهای عصبی و نوروپلاستیسیتی عمل می‌کند.

چه بیماری‌هایی با TMS درمان می‌شوند؟

اندیکاسیون‌های تأییدشده و مبتنی بر شواهد

بر اساس شواهد موجود و تأییدهای نظارتی (مانند FDA):

اختلال افسردگی اساسی، به‌ویژه افسردگی مقاوم به درمان (پس از شکست حداقل یک دوره داروی ضدافسردگی کافی در اپیزود فعلی). این اصلی‌ترین اندیکاسیون تأییدشده است.
اختلال وسواس فکری-عملی (OCD) با پروتکل‌ها و دستگاه‌های خاص.
در برخی دستگاه‌ها و پروتکل‌ها: ترک سیگار و میگرن با اورا.

در افسردگی مقاوم، TMS معمولاً به‌عنوان درمان کمکی یا جایگزین در نظر گرفته می‌شود وقتی پاسخ به دارو و روان‌درمانی ناکافی بوده است. تصمیم‌گیری همیشه توسط روانپزشک و بر اساس ارزیابی کامل انجام می‌شود.

کاربردهای در حال تحقیق یا شرایط خاص

تحقیقات روی اختلال اضطراب فراگیر، PTSD، اعتیاد، درد مزمن، اسکیزوفرنی و برخی اختلالات دیگر ادامه دارد. این کاربردها هنوز به‌عنوان درمان استاندارد و اثبات‌شده در نظر گرفته نمی‌شوند و باید به‌وضوح از اندیکاسیون‌های تأییدشده متمایز شوند. ارائه آن‌ها به‌عنوان درمان قطعی یا اثبات‌شده توصیه نمی‌شود.

چه کسانی کاندیدای مناسب TMS هستند؟

بر اساس منابع علمی، بیمارانی که یک یا چند دوره داروی ضدافسردگی را امتحان کرده‌اند و پاسخ کافی نگرفته‌اند یا عوارض جانبی غیرقابل تحملی از داروها تجربه کرده‌اند، ممکن است کاندیدای مناسبی برای TMS باشند.

با این حال، با توجه به اندازه اثر نسبتاً پایین‌تر TMS نسبت به ECT، در موارد فوری یا بسیار مقاوم، ECT همچنان استاندارد طلایی محسوب می‌شود.

عوامل مورد توجه روانپزشک عبارت‌اند از:

تشخیص دقیق و شدت علائم
سابقه پاسخ به درمان‌های قبلی
ترجیح بیمار و تحمل عوارض
وضعیت پزشکی کلی و سابقه تشنج یا ایمپلنت‌های فلزی
وجود یا عدم وجود علائم روان‌پریشی یا اضطراب شدید همزمان

تصمیم‌گیری درباره مناسب بودن TMS بر اساس ارزیابی روانپزشک انجام می‌شود. این درمان برای همه افراد مناسب نیست و جایگزین ارزیابی جامع نیست.

جلسه TMS چگونه انجام می‌شود؟

آماده‌سازی بیمار: غربالگری پزشکی و روانپزشکی کامل، بررسی سابقه تشنج، ایمپلنت‌ها و داروهای همزمان. تعیین آستانه حرکتی (motor threshold) برای تنظیم شدت تحریک.
موقعیت‌یابی: بیمار روی صندلی راحت می‌نشیند و کاملاً بیدار است. نیازی به بیهوشی عمومی نیست.
قرار دادن کویل: کویل مغناطیسی روی ناحیه هدف (معمولاً قشر پیش‌پیشانی چپ) قرار می‌گیرد.
تحریک: پالس‌های مغناطیسی طبق پروتکل اعمال می‌شوند. بیمار ممکن است احساس ضربه خفیف، تیک عضلانی صورت یا صدای کلیک دستگاه را تجربه کند.
مدت جلسه: بسته به پروتکل از حدود ۳ دقیقه (در iTBS) تا حدود ۳۷–۴۰ دقیقه متغیر است.
پس از جلسه: معمولاً بیمار می‌تواند بلافاصله به فعالیت‌های روزمره بازگردد. درمان سرپایی است.

در طول جلسه، بیمار هوشیار است و می‌تواند صحبت کند یا استراحت کند.

چند جلسه TMS لازم است؟

دوره معمول برای افسردگی اغلب ۲۰ تا ۳۶ جلسه است که معمولاً ۵ روز در هفته به مدت ۴ تا ۶ هفته انجام می‌شود و گاهی فاز tapering (کاهش تدریجی) دارد. پروتکل‌های تسریع‌شده (accelerated) در مراکز تخصصی ممکن است جلسات بیشتری در روز طی چند روز ارائه دهند.

تعداد دقیق و پروتکل بر اساس پاسخ بیمار، نوع دستگاه و دستورالعمل‌های بالینی تعیین می‌شود. تکمیل دوره کامل اهمیت دارد؛ قطع زودهنگام ممکن است اثربخشی را کاهش دهد. نتایج در افراد مختلف متفاوت است و هیچ تضمینی برای بهبود وجود ندارد.

اثربخشی TMS

در کارآزمایی‌های کنترل‌شده، نرخ پاسخ (کاهش علائم حداقل ۵۰٪) اغلب در محدوده تقریبی ۴۰–۶۰٪ و نرخ بهبودی کامل (remission) حدود ۲۵–۳۵٪ گزارش شده است. در مطالعات واقعی (real-world) این اعداد گاهی بالاتر گزارش می‌شوند.

عوامل مؤثر بر نتیجه شامل درجه مقاومت به درمان قبلی، شدت علائم، پایبندی به جلسات، و وجود همزمانی‌ها است. برخی بیماران بهبود قابل توجهی تجربه می‌کنند در حالی که دیگران پاسخ محدودتری دارند. TMS معمولاً به‌عنوان بخشی از برنامه درمانی جامع در نظر گرفته می‌شود و نه به‌عنوان درمان قطعی و دائمی برای همه.

بر اساس شواهد موجود، اندازه اثر TMS کمتر از ECT است و در موارد بسیار شدید یا فوری، ECT همچنان گزینه قوی‌تری محسوب می‌شود.

عوارض و ایمنی TMS

اداره TMS یک روش غیرتهاجمی و نسبتاً خوش‌خیم است وقتی توسط متخصص آگاه روی فردی که به‌درستی ارزیابی شده اعمال شود. با این حال، کاملاً بدون خطر نیست.

خطرناک‌ترین عارضه شناخته‌شده: تشنج ناخواسته. عوامل مؤثر بر خطر تشنج عبارت‌اند از:

نوع TMS (تک‌پالسی خطر کمتر از rTMS دارد)
دوز (ترکیب فرکانس، قدرت، مدت قطار پالس و فاصله بین قطارها)
عوامل مربوط به بیمار (سابقه صرع یا ضایعه کانونی مغزی، مصرف داروهای کاهش‌دهنده آستانه تشنج)

تک‌پالسی TMS عموماً خطر حداقلی دارد وقتی روی بزرگسالان غربال‌شده بدون عوامل خطر تشنج اعمال شود. اما rTMS می‌تواند در افراد بدون شرایط مستعدکننده نیز در دوزهای به اندازه کافی بالا تشنج ایجاد کند.

عوارض شایع و معمولاً خفیف و گذرا:

ناراحتی یا درد موضعی پوست سر
سردرد
احساس انقباض یا گزگز در عضلات صورت
گاهی سبکی سر یا خستگی خفیف

این عوارض اغلب با ادامه جلسات کاهش می‌یابند. TMS عوارض سیستمیک رایج داروهای ضدافسردگی (مانند افزایش وزن یا اختلال جنسی) را ندارد و اثرات شناختی ماندگار گزارش نشده است.

چه کسانی نباید TMS دریافت کنند؟ (موارد منع و احتیاط)

وجود ایمپلنت‌های فلزی یا الکترونیکی در ناحیه سر یا نزدیک آن (کلیپس آنوریسم، ایمپلنت حلزون گوش، محرک مغزی عمیق، قطعات فلزی)
سابقه تشنج یا صرع فعال (نیاز به ارزیابی دقیق و احتیاط ویژه)
تومورهای مغزی فعال یا شرایط ناپایدار پزشکی
برخی دستگاه‌های کاشته‌شده مانند پیس‌میکر در شرایط خاص

در بارداری و برخی شرایط دیگر تصمیم‌گیری فردی است. ارزیابی کامل توسط متخصص ضروری است.

مقایسه TMS با سایر درمان‌ها

TMS در مقابل داروهای ضدافسردگی

جنبه	TMS	داروهای ضدافسردگی
مکانیسم	تحریک مغناطیسی موضعی مدارهای عصبی و نوروپلاستیسیتی	تأثیر شیمیایی بر ناقل‌های عصبی
تهاجمی بودن	غیرتهاجمی، سرپایی	خوراکی یا تزریقی
عوارض شایع	موضعی و گذرا (سردرد، ناراحتی پوست سر)	سیستمیک (تهوع، افزایش وزن، اختلال جنسی و غیره)
شروع اثر	معمولاً طی چند هفته	معمولاً چند هفته

TMS در مقابل الکتروشوک (ECT)

ECT از جریان الکتریکی تحت بیهوشی عمومی برای القای تشنج کنترل‌شده استفاده می‌کند و اغلب اثربخشی بالاتری در موارد شدید دارد. TMS نیازی به بیهوشی ندارد، تشنج القا نمی‌کند، اثرات حافظه‌ای ندارد و سرپایی است. ECT ممکن است در افسردگی‌های بسیار شدید یا روان‌پریش اولویت داشته باشد، در حالی که TMS برای بسیاری از بیماران مقاوم به درمان گزینه قابل تحمل‌تری محسوب می‌شود. هیچ‌کدام به‌طور مطلق بر دیگری برتری ندارند و انتخاب بر اساس شرایط بالینی انجام می‌شود.

بر اساس منابع علمی، با توجه به اندازه اثر پایین‌تر TMS، در موارد فوری یا بسیار مقاوم، ECT استاندارد طلایی باقی می‌ماند.

باورهای نادرست رایج درباره TMS

باور نادرست: تحریک مغناطیسی مغز به مغز آسیب می‌زند.
واقعیت: با پروتکل‌های استاندارد و تحت نظر پزشک انجام می‌شود و شواهد آسیب ساختاری ماندگار نشان نداده‌اند. اثرات آن عمدتاً از طریق نوروپلاستیسیتی است.

باور نادرست: TMS همان الکتروشوک (ECT) است.
واقعیت: TMS و ECT دو روش متفاوت نورومدولاسیون هستند. TMS تشنج القا نمی‌کند، بیهوشی نمی‌خواهد و اثرات حافظه‌ای ندارد.

باور نادرست: TMS درمان قطعی و دائمی است.
واقعیت: بسیاری از بیماران بهبود می‌یابند، اما نتایج فردی متفاوت است و ممکن است نیاز به نگهداری یا درمان‌های مکمل باشد.

باور نادرست: TMS فقط برای افسردگی خفیف است.
واقعیت: عمدتاً برای افسردگی مقاوم به درمان بررسی و تأیید شده است.

باور نادرست: TMS مواد شیمیایی شادی را مستقیماً فعال می‌کند.
واقعیت: مکانیسم آن از طریق تغییر تحریک‌پذیری قشری، کارآیی سیناپسی و نوروپلاستیسیتی است، نه فعال‌سازی مستقیم مواد شیمیایی.

نتیجه‌گیری

تحریک مغناطیسی مغز (TMS) یک گزینه درمانی غیرتهاجمی و مبتنی بر شواهد برای افسردگی مقاوم به درمان و برخی اختلالات تأییدشده دیگر است. این روش تحت نظارت روانپزشک، با غربالگری دقیق و پروتکل‌های استاندارد انجام می‌شود و می‌تواند برای بسیاری از بیماران که به درمان‌های قبلی پاسخ کافی نداده‌اند، مفید باشد.

مکانیسم آن بر پایه القای جریان‌های الکتریکی موضعی، تغییر تحریک‌پذیری قشری و نوروپلاستیسیتی استوار است. نتایج فردی متفاوت است و بهترین تصمیم‌گیری از طریق مشورت با متخصص انجام می‌شود. TMS جایگزین ارزیابی جامع روانپزشکی نیست و باید در چارچوب برنامه درمانی کامل در نظر گرفته شود.

منابع

Tasman A, Riba MB, Alarcón RD, Alfonso CA, Kanba S, Lecic-Tosevski D, Ndetei DM, Ng CH, Schulze TG, editors (2024).

Tasman’s Psychiatry.

5th ed. Springer Nature.
Boland RJ, Verduin ML, Ruiz P (2021).

Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry.

12th ed. Wolters Kluwer.
Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (2021).

Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry.

11th ed. Wolters Kluwer.
Wassermann EM (1998).

Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and recommendations.

Electroencephalography and Clinical Neurophysiology.
Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C, et al. (2020).

Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS).

Clinical Neurophysiology, 131(2), 474–528.
George MS, Taylor JJ, Short EB (2013).

The expanding evidence base for neurostimulation therapies in psychiatry.

Psychiatric Research.
Brunoni AR, Chaimani A, Moffa AH, et al. (2017).

Repetitive transcranial magnetic stimulation for the acute treatment of major depressive episodes: systematic review and network meta-analysis.

JAMA Psychiatry, 74(2), 143–152.
National Institute for Health and Care Excellence (2015, updated).

Depression in adults: recognition and management.

NICE Guideline.

به این نوشته امتیاز دهید.

تحریک مغناطیسی مغز (TMS) چیست؟ کاربردها، مزایا، عوارض و روند درمان